Tesis doctorales de Economía


MODELO DE SIMULACIÓN PROSPECTIVA DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA ENFERMEDADES DE ALTO COSTO: APLICACIÓN PARA UNA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD COLOMBIANA

Walter Ramiro Toro Jiménez

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1.5.2. Cruz blanca EPS - generalidades: Situación al año 2000.

Cruz Blanca EPS es una Entidad Promotora de Salud que nace en Colombia gracias a la visión de inversionistas chilenos, que inquietos por los cambios en el Sistema de Seguridad Social en el país, deciden evaluar las condiciones sobre las cuales se desarrolla el nuevo plan de financiamiento, organización y prestación de los servicios de salud, dentro del nuevo contexto jurídico que la Ley 100 determina para las Aseguradoras como articuladoras del Sistema.

Se identifica entonces, la oportunidad de participar en el nuevo sistema de salud, creando una compañía enfocada a cumplir con los exigentes parámetros de las futuras organizaciones de salud como eficiencia, calidad y rentabilidad, al mismo tiempo empeñada en desarrollar sistemas de información adecuados para la correcta y oportuna toma de decisiones, como visión estratégica para el logro de los objetivos.

Desde febrero 1.995, previo análisis de las condiciones reglamentarias establecidas hasta el momento en la ley 100 de 1.993, se realizó el diseño de un modelo de atención que se adaptara a la nueva propuesta establecida. Dicho modelo consideraba las experiencias de Cuba con su Médico Familiar el cual había demostrado sus bondades, en términos de lograr un seguimiento de los grupos familiares, sobre los cuales se podrían desarrollar enfoques preventivos efectivos logrando índices de salud envidiables dentro del contexto latinoamericano. Otro modelo de referencia fue el de Gran Bretaña que con sus “Gate Keeper”24, pudo demostrar un razonable mantenimiento del gasto en salud al ser paso obligado para todos los procesos de atención.

Con estas referencias se trató de adaptar una idea a las consideraciones planteadas en la ley 100 y fue así que se estableció como el principal fundamento estratégico el desarrollo de infraestructura propia de primer nivel sobre la cual se procuraría aplicar el enfoque familiar en la atención con el papel protagónico del Médico General, como primer paso para tener acceso a los niveles superiores de atención, acompañado de enfermeras profesionales que apoyarían las actividades de promoción y prevención. Es así, como se concibe la creación de unidades descentralizadas de atención llamadas Centros Médicos Familiares (CMF), donde se generarían todos los procesos de atención a los afiliados, incluyendo actividades administrativas, educativas y asistenciales, a través de la participación activa de tres grupos claves: Médicos generales (médicos de cabecera y de atención prioritaria), enfermeras profesionales y personal administrativo de apoyo. El CMF tenía que tener, por supuesto, el desarrollo de un software amigable y eficiente que permitiera apoyar la operación y controlar la gestión, ya que todos los servicios ofrecidos por la EPS son autorizados en dichas unidades básicas de atención, convirtiéndose en la fuente más confiable de datos sobre las actividades realizadas.

El capital fue aportado cien por ciento por una compañía multinacional chilena, la ISAPRE25 Cruz Blanca – Chile, la cual contaba en ese país con mas de 15 años de experiencia en el sector del aseguramiento de planes de salud y cerca de 600.000 afiliados. En Colombia, Cruz Blanca Chile inició operaciones en el año 1.993, a través de su participación accionaria en Colfondos, fondo de pensiones del cual llegó a tener la tercera parte, compartiendo la propiedad con el Citibank y Cafam.

El 18 de diciembre de 1.995 se obtuvo el certificado de funcionamiento de Cruz Blanca Colombia como Entidad Promotora de Salud, mediante resolución Nº 0945, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, para prestar servicios en la ciudad de Bogotá, momento a partir del cual inicio oficialmente su operación, utilizando la razón social de Cruz Blanca EPS-SA, con una meta para 1.996 de afiliar 120.000 usuarios.

MISIÓN DE CRUZ BLANCA EPS

Cruz Blanca es una compañía que ofrece servicios integrales de salud a los colombianos, dentro del Régimen Contributivo de Seguridad Social en Salud con calidad, oportunidad y eficiencia, a través de un grupo humano y de prestadores comprometidos con el mejoramiento de la salud de los afiliados, mas por acciones preventivas que curativas dentro de un enfoque de Salud Familiar integral.

Así mismo, ofrece a los funcionarios de la compañía y sus familiares, las oportunidades para su realización personal y profesional, procurando obtener una rentabilidad superior frente a la del mercado, que garantice su permanencia en el futuro.

ESTRATEGIA CRUZ BLANCA EPS

La fortaleza estratégica de Cruz Blanca se fundamenta en el desarrollo de la infraestructura propia con Médicos de Cabecera, a quienes se les asigna un grupo de familias sobre las cuales se desarrollan todas las actividades asistenciales, educativas e inclusive administrativas, que garanticen procesos de atención eficientes y racionales. El apoyo operativo se tiene en el sistema de información, ya que cada médico cuenta con un terminal de computador que funciona en intranet dentro de cada CMF y permite mantener una sola historia clínica para cada usuario, con todos los antecedentes y servicios prestados, con lo cual se facilita enormemente el seguimiento que se requiere sobre las familias asignadas (Managed Care).

A través del sistema de información se obtienen las actividades realizadas por cada profesional del área asistencial (médico de cabecera, enfermera y odontólogos) con lo cual se realiza una medición mes a mes de su gestión, lo que permite identificar frente a los diferentes estándares para cada actividad quienes y en qué áreas presentan comportamientos distantes de los estándares exigidos.

La otra decisión estratégica tiene que ver con el hecho de que el personal asistencial de los CMF y centros odontológicos (CO) esta en la nómina de la compañía, con lo cual, aunque se asume un reto administrativo demandante, permite desarrollar en el personal no solo la filosofía empresarial, sino también trabajar en el cambio de paradigmas que faciliten la adaptación al sistema de seguridad social, así pues se les garantiza estabilidad y seguridad laboral, salarios dignos, trato humano e incentivos.

Con una estructura de primer nivel sólida, el desarrollo estratégico sigue con la estructuración de una red de prestadores de servicios en otros niveles de atención, cuyos convenios están completamente definidos en tipo y tarifa, administrada por el sistema, lo que permite Capítulo 1  63 una identificación y control del tipo y valor de los servicios por prestador. La característica de dichos convenios se basa en el pago por prestación de servicios (fee for service) con un claro principio de prioridad en el pago oportuno a los prestadores, como una variable clave en la construcción de una relación de largo plazo. Igualmente se conocen por medio del sistema de información los datos de los servicios prestados por la Red de Prestadores en clínicas y hospitales, lo que permite conocer costos, frecuencias, costos promedios comparativos para cada servicio y por cada institución.

Con todo lo anterior la compañía esta en capacidad de aplicar las herramientas de gestión administrativa y gerencial que el Managed Care ofrece, tales como Benchmarking, Desarrollo de incentivos, Retroalimentación sobre indicadores para buscar áreas de mejoramiento y manejo racional de costos, fortalecimiento de relaciones con prestadores y proveedores a través de la evaluación de gestión, guías de manejo clínico, medicina basada en la evidencia (MBE) y otros programas como Disease Management, etc.

Lograr que los profesionales de la salud se involucren en este esquema de Cuidado Gerenciado fue un proceso de cambio complejo que requirió de muchas horas de capacitación y trabajo en equipo, con el fin que se comprenda la necesidad de ejercer una práctica profesional, ética, con un alto nivel de calidad, pensando en el paciente y al mismo tiempo pensando en la posibilidad de ser rentables.

Otra decisión estratégica fue la creación de una fuerza de ventas propia que procurara ofrecer la mayor cantidad y calidad de información a los cotizantes afiliados que, de alguna manera, permita acercar a los usuarios al sistema de una forma más efectiva y eficiente para él mismo, no solamente de las condiciones establecidas por la ley, sino también sobre la correcta utilización de los servicios a través del conocimiento de los procedimientos establecidos para el acceso a los mismos.

DISTRIBUCION GEOGRAFICA Cruz blanca EPS opera en las ciudades de Bogotá, Cali y Medellín, cuenta con 425.000 usuarios al corte del 1 de noviembre de 2000 y cuenta con 24 CMF. En Bogotá se concentran 290.000 usuarios, 18 CMF y 5 Centros Odontológicos (CO). En Cali 62.000 usuarios con 4 CMF y 2 CO. En Medellín hay 73.000 usuarios, 4 CMF y 2 CO.

Cumpliendo con la propuesta publicitaria “Cruz Blanca siempre está cerca”, se han ubicado estratégicamente centros médicos y odontológicos en la ciudad, facilitando el acceso.

La mayor concentración de usuarios esta en el rango de 15 a 44 años (55%), seguida del rango de 5 a 14 (20%) lo que significa en general que la compañía cuenta con una población relativamente joven. La distribución por sexo es equivalente al 50% para cada género.

Siendo Bogotá la sede principal, se han impulsado las afiliaciones con mayor fuerza con una participación del 68% de los afiliados, adicionalmente presenta el mayor potencial de usuarios.

Teniendo en cuenta que Cruz Blanca EPS no cuenta con población cautiva, derivada de otros negocios como la mayoría de sus Capítulo 1  65 competidores, desde sus inicios se concentró en la población de más bajos recursos la cual no se encontraba afiliada al sistema. Esta tendencia se ha mantenido, por lo que observa una concentración del 85.71% de los cotizantes en el rango salarial 1 y 2. Teniendo en cuenta que su objetivo es el régimen contributivo los cotizantes dependientes constituyen la mayor participación.

Dentro de la estructura de morbilidad de Cruz Blanca EPS se evidencia los problemas de salud oral como una causa importante de demanda de servicios consecuencia de la suficiente infraestructura de Centros Odontológicos con capacidad de resolver esta necesidad.

El hecho de que paciente sano corresponda a la segunda causa significa que el esquema de médico de cabecera induce a consultas preventivas fundamentales para la detección de riesgos y el desarrollo del enfoque familiar. La frecuencia de la infección respiratoria preocupa si se tiene en cuenta que coincide con una de las primeras causas de hospitalización no quirúrgicas. En general el resto de la morbilidad no dista mucho de las causas de la morbilidad en la población general.

Desde su creación la compañía ha tenido una evolución positiva, adaptándose a las exigencias de la reglamentación y a la competencia por calidad y servicio. En 1.997 el Grupo Cruzat de Chile, creador de Cruz Blanca Colombia, decide vender toda su línea de previsión y seguros en Latinoamérica al Grupo Hurtado, también chileno, lo cual incluía compañías de seguros de vida, de salud y fondos de pensiones, no solo de Chile sino también de países como Perú, Argentina, Bolivia y Colombia.

El nuevo propietario decide nuevamente vender a su vez todas estas empresas a un mejor precio, excepto a la Isapre chilena y a Cruz Blanca EPS – Colombia, la cual para 1.997 ya contaba con mas de 100.000 afiliados y con buenas perspectivas de futuro.

En octubre de 1.998 la multinacional Aetna, filial de Aetna USHealthcare, la segunda compañía de salud mas grande de los Estados Unidos (con cerca de 22 millones de afiliados y cobertura nacional) como parte de su intención de expandirse en economías emergentes, realizó la compra de Cruz Blanca Chile, incluyendo en una negociación posterior a Cruz Blanca Colombia. El interés fundamental era el modelo de atención con Médico de Cabecera y el sistema de información que permitía aplicar las técnicas de Managed Care desarrolladas por los americanos. Estos dos años fueron de impulso al desarrollo en tecnología de sistemas que volvieran más Capítulo 1  67 eficientes los procesos y afinaron los indicadores de gestión. Aunque Aetna exigió mayor crecimiento en usuarios, respetó y compartió la estrategia hasta el momento desarrollada, pues demostraba resultados satisfactorios.

En el año 2.000, a consecuencia de inversiones internacionales no muy acertadas, las acciones de Aetna se desploman en el mercado bursátil y se ofrece en venta todas las empresas fuera de los Estados Unidos. A inicios del 2001, el poderoso grupo Holandés de la Banca Internacional ING (International Needherland Group), a través de su oficina en Chile compró a Aetna la propiedad de Cruz Blanca Chile y, por ende, Cruz Blanca Colombia.

Dado que la operación de las EPS es de muy bajo margen, con un promedio apenas del 3%, el volumen es muy importante para remunerar la inversión que se hace en este sector. Por ello, a pesar de que el régimen contributivo tiene 14 millones de usuarios, no habrá necesidad de que el país tenga 30 ó 40 EPS. Por el contrario, la tendencia del mercado es a concentrarse y reducir el número de aseguradoras. Las alianzas estratégicas, las fusiones o las incorporaciones serán necesarias para lograr economías de escala y mejores márgenes de operación.

En consecuencia, en octubre/01 comenzaron contactos con SaludCoop EPS (la mayor EPS privada del país) y tras el visto bueno de la Superintendencia de Salud, el negocio se concretó por US$19 millones (unos $40.000 millones de pesos colombianos) el 15 de diciembre de 2001. Para esa fecha Cruz Blanca EPS contaba con 480.000 usuarios, 300.000 de ellos concentrados en Bogotá.

Vale la pena resaltar que a pesar de los diferentes cambios de propietario, Cruz Blanca Colombia ha seguido en proceso constante de crecimiento, cumpliendo con las expectativas de los distintos inversionistas.

CRECIMIENTO DE CRUZ BLANCA EPS DESDE 1996 HASTA SEPTIEMBRE DE 2000.

Para finales del año 2000, la eficiente gestión demostrada por Cruz Blanca la había posicionado en el cuarto lugar en rentabilidad frente a sus competidoras privadas, con tan solo 5 años de existencia.

PARTICIPACIÓN EN UTILIDADES A MARZO DE 2000.

Es de anotar que Cruz Blanca siendo una EPS pura, sin respaldo de socios en Colombia o Holdings de empresas que apalanquen su crecimiento se encuentra con un 5% de participación en el mercado, ocupando el séptimo lugar en el país.

La estructura de resultado técnico se analiza considerando por un lado lo que representa el costo de operación de los CMF incluyendo no solo el mantenimiento, dotación y administración de los mismos, sino el costo de la mano de obra de técnicos (auxiliares de enfermería, higienistas orales, auxiliares de odontología, auxiliares administrativas, etc) y profesionales (médicos, enfermeras jefe y odontólogos), a lo que se le ha llamado Costo Técnico Interno.

Por otro lado, se consideran los gastos generados por la utilización de los servicios ambulatorios (consulta de especialista, laboratorio clínico, medicamentos, imágenes diagnósticas, terapias, etc.) y hospitalarios (día cama hospitalaria, honorarios médicos, derechos de sala, materiales y medicamentos hospitalarios, etc.), como Costo Técnico Externo ya que son facturados bajo la modalidad de “fee for service” y entregados por la red de prestadores adscrita a la compañía.

En este sentido se observa un incremento significativo en el costo técnico externo principalmente en el año 2.000, el cual ha superado al 50% al obtenido en años anteriores.

El Costo técnico externo se clasifica de acuerdo con el grupo de servicios prestados en: Ambulatorio quirúrgico, Ambulatorio no quirúrgico, Hospitalario quirúrgico, Hospitalario no quirúrgico.

DISTRIBUCIÓN DEL GASTO EXTERNO POR GRUPO DE SERVICIO DE ENERO A SEPTIEMBRE DE 2000.

En este sentido existen diferentes tipos de control para cada grupo.

Los servicios ambulatorios no quirúrgicos son administrados por el Médico de Cabecera, quien a través del seguimiento de la historia clínica de sus pacientes asignados racionaliza la demanda autorizando lo que realmente sea necesario. Es aquí donde se tiene el mayor control de gasto.

Para los servicios hospitalarios quirúrgicos existe una intervención menor del médico general en la medida en que remita a los especialistas los casos que lo requieran; sin embargo, son esos profesionales los que toman las decisiones quirúrgicas y su control se hace más difícil.

Sobre los servicios hospitalarios no quirúrgicos, cobra gran importancia la labor de los auditores hospitalarios quienes controlan la pertinencia en días de estancia y uso tanto de servicios de diagnóstico hospitalarios como la utilización de medicamentos, a través de lo que se llama “auditoria en caliente”, es decir, que hacen su intervención en el momento mismo de la hospitalización. Se complementa su labor con la evaluación de las cuentas de cobro, trabajo desarrollado por enfermeras con amplia experiencia clínica quienes verifican la cantidad y pertinencia de lo cobrado por la IPS Entonces con la infraestructura y la gestión de los médicos en el primer nivel de atención, se tiene un control razonable de los gastos derivados de los servicios ambulatorios, que corresponden a cerca del 60% del total del gasto en salud. El 40% restante corresponde a servicios hospitalarios, donde se evidencia una tendencia creciente, con gran dificultad en su control, a pesar de disponer de diferentes procesos complejos y desgastantes de auditoria y revisión detallada de cuentas, mas aún cuando lo que se viene presentando es un incremento en las frecuencias de eventos hospitalarios mas que en su costo promedio.


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