Tesis doctorales de Economía


MODELO DE SIMULACIÓN PROSPECTIVA DE LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD PARA ENFERMEDADES DE ALTO COSTO: APLICACIÓN PARA UNA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD COLOMBIANA

Walter Ramiro Toro Jiménez

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APÉNDICE – AÑO 2.003

La prospectiva es una “indisciplina mental” que conspira contra el futuro EVOLUCIÓN DE LA LEGISLACIÓN COLOMBIANA SOBRE LAS ERC DESPUÉS DE PROYECTO DE LEY 089 DEL 2000.

La ponencia del Proyecto de Ley 089 (de la Cámara de Representantes) que apoyaba el Ministerio de Salud, estimaba el costo de las patologías de alto costo para una población de cerca de 40 millones de personas en $900.000 millones.

No obstante, tal como lo mencionaban en su momento algunas comunicaciones del Ministerio de Hacienda y Planeación, era una estimación que podía resultar baja por cuanto sólo consideraba la parte del costo que paga el asegurador y no la que asume directamente la EPS.

El Estado colombiano, reconociendo su responsabilidad con la vida de sus ciudadanos afectados por las ERC, expidió a través del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud los Acuerdos 217 de 2001 y 227 de 2002 con el ánimo de solucionar algunos problemas en la prestación de servicios de salud a estos enfermos.

Ante la ineficacia de la aplicación de estas normas el mismo Consejo expidió otro Acuerdo, el 245 de 2003 (que derogó los Acuerdos 217 y 227), mediante el cual redistribuyen entre las aseguradoras los pacientes con ERC que al parecer causan más dificultades en el sistema de salud colombiano en sus procesos de atención y financiación: los de VIH-Sida y los de Insuficiencia Renal Crónica, adoptando de paso una propuesta de política para atender en adelante a los enfermos de alto costo.

ACUERDO NÚMERO 217 DE 2001 Por el cual se establece un mecanismo para el reconocimiento de la desviación del perfil epidemiológico de la atención en salud del régimen contributivo.

El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud debía adoptar medidas con el propósito de lograr una distribución equilibrada de los costos de la atención de los distintos tipos de riesgos, contener el gasto y garantizar el equilibrio financiero del SGSSS. Por ello, estableció que el valor de la Unidad de Pago por Capitación que el Sistema General de Seguridad Social en Salud les reconocería a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) por cada uno de sus afiliados, debía tener en cuenta la desviación del perfil epidemiológico en cada una de ellas, a través del conocimiento de la frecuencia de ERC presentada.

El porcentaje de la Unidad de Pago por Capitación que se destinó para la distribución por ajuste epidemiológico se hizo teniendo en cuenta: • El número y tipo de eventos de ERC por EPS.

• Calculo de medidas estadísticas que reflejaran un rango por encima del cual se entendía que existe desviación del perfil epidemiológico por cada uno de los eventos, con base en la población efectivamente compensada de las EPS.

• Calculo de las desviaciones por EPS sobre las cuales se determinaba el porcentaje a descontar por ajuste epidemiológico.

El porcentaje definido sería descontado de cada una de las UPC que el Sistema les reconocía a las EPS y se distribuirá de conformidad con lo siguiente: • Con la información reportada por las EPS se determinaría la frecuencia de los eventos del trimestre anterior por cada una de ellas.

• A cada uno de los eventos de ERC se le asignaría una Unidad de Valor que reconociera las diferencias en valores de cada uno.

• Una vez obtenida esta información se multiplicaría el número de eventos de cada EPS por la Unidad de Valor correspondiente y se efectuaría la sumatoria por EPS, sobre las cuales se obtendría el porcentaje de la UPC a redistribuir.

• Posteriormente el resultado de cada EPS se dividiría entre la sumatoria de los resultados de todas las EPS y dicho valor sería el porcentaje que la EPS recibiría de los recursos previstos para el ajuste epidemiológico.

ACUERDO NÚMERO 227 DE 2002 Por el cual se establece un mecanismo para el reconocimiento de la desviación del perfil epidemiológico de la atención en salud del Régimen Subsidiado y se dictan otras disposiciones.

El procedimiento descrito en el régimen subsidiado era similar al del régimen contributivo.

EVENTOS DE ERC.

Con la información de eventos de ERC reportada por las EPS del país durante el primer semestre de 2002, el Ministerio de Salud elaboró un informe1 en donde afirma que para ese período, se reportaron y fueron aceptados como válidos dentro del proceso de verificación un total de 2,355,806 eventos en todas las categorías definidas en el Acuerdo 217.

Destaca la relación existente entre el total de eventos y la población compensada por entidad, donde el ISS EPS con el 24.86% de la población, asumió el 47.47% del total de eventos; en tanto las EPS privadas quienes agrupan el 69.75% de la población, asumieron el 45.45% del total de eventos.

1 Ministerio de Salud de la República de Colombia. Dirección de Aseguramiento. Estudio de la desviación del perfil epidemiológico en el régimen contributivo y propuesta de distribución de los recursos. Información reportada según Acuerdo 217, período enero a junio de 2002. Bogotá, Colombia, diciembre de 2002.

Conclusiones y Recomendaciones 372  Tipo de Evento según origen de la entidad Primer semestre de 2002 Las EPS con proporcionalidad mayor de afiliados con enfermedades de alto costo (señaladas por el Acuerdo 217) tienen que invertir forzosamente más recursos de UPC que el resto de entidades, al punto que el ISS asumió el 60% del total del valor de los eventos reportados durante el 1° semestre de 2002, $51.829 millones, las EPS privadas el 33.7%.

POSTRASPLANTE MED. SIDA QUIMIORADIOTERAPIA REEM.

ARTICULARES RENALES CRONICOS TRASPLANTES ISS EPS PRIVADAS PUBLICAS ADAPTADAS Apéndice  373 UPC promedio vs. Per cápita eventos Ac. 217 por entidad.

1° Semestre 2002 Nota: Cruz Blanca es la EPS023 Gasto por Tipo de Entidad I semestre/02 EPS RENALES MED. CANCER MED.

* El 2.73% es igual para las entidades que no entregaron información completa durante el trimestre y por ende se les calcula frecuancia cero para todo el periodo.

TOTAL Nota: Para su aprobación ante el CNSSS se presento el porcentaje a descontar de la UPC promedio que recibirán las EPS en el año 2003, utilizando la UPC promedio 2002 ajustada en un 6%.

RECONOCIMIENTO DE LA DESVIACIÓN DEL PERFIL EPIDEMIOLOGICO LIQUIDACION OFICIAL DE RECURSOS TOTAL EPS QUE RECIBEN RECURSOS Apéndice  377 ACUERDO 245 DE 2003.

Por el cual se establece la política de atención integral de patologías de alto costo, para los regímenes contributivo y subsidiado del SGSSS.

Este Acuerdo, actualmente vigente, derogó los Acuerdos 217 de 2001 y 227 de 2002.

El Acuerdo 245 de 2003 considera: • Que mediante los Acuerdos 217 y 227 el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud adoptó un mecanismo con el propósito de lograr una distribución equilibrada de los costos de atención de distintos tipos de riesgos, contener el gasto y garantizar un equilibrio financiero del SGSSS teniendo en cuenta la desviación del perfil epidemiológico de las EPS y las ARS2; • Que la información reportada por las EPS en cumplimiento del Acuerdo 217 ha permitido determinar que la atención en salud de las patologías cuyo tratamiento se ha definido como de alto costo, con mayor impacto financiero y mayor desviación del perfil epidemiológico dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud, son VIH-SIDA e Insuficiencia Renal Crónica; • Que se evidenció una concentración de pacientes con estas patologías en algunas EPS que afecta principalmente al grupo de 15 a 44 años frente a los demás grupos de etáreos; • Que la redistribución de costos contemplada en el Acuerdo 217 presenta dificultades de índole operativo; • Que es necesario establecer una política de alto costo tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado, que permita corregir y prevenir la concentración de costos por tratamientos para las patologías mencionadas y prevenir el desequilibrio financiero mencionado; • Que la Dirección General de Aseguramiento, del entonces Ministerio de Salud3 recomendó redistribuir los pacientes con patologías de VIH-SIDA e Insuficiencia Renal Crónica, dentro de sus diferentes propuestas para solucionar los efectos 2 ARS: Administradora del Régimen Subsidiado.

3 Actualmente Ministerio de la Protección Social (fusión entre los antiguos Ministerios de Salud y del Trabajo).

Conclusiones y Recomendaciones 378  del alto costo como acción de corto plazo. A mediano y largo plazo propuso un cambio en el modelo de atención que fortalezca las acciones de Promoción y Prevención, la detección temprana, el adecuado seguimiento y control de las enfermedades crónicas, así como su tratamiento adecuado; • Que las acciones a mediano y largo plazo evitan que se aplique indefinidamente el mecanismo de redistribución permanente, que podría generar desincentivos a la realización de actividades de Promoción y Prevención; Dadas las anteriores consideraciones, la política de alto costo de que trata este Acuerdo, tiene los siguientes componentes: • Redistribución del riesgo.

• El control de la selección del riesgo.

• El Modelo de atención.

• Vigilancia Epidemiológica.

De manera excepcional y por una sola vez se realizará la distribución de pacientes con Insuficiencia Renal Crónica y VIH/SIDA que están siendo atendidos por Entidades Promotoras de Salud y Administradoras de recursos del Régimen subsidiado que presenten concentración de estos, hacia las entidades Promotoras de Salud y Administradoras del Régimen Subsidiado que tengan desviación por debajo de la tasa promedio de pacientes por cien mil afiliados, para lo cual se aplicarán las siguientes reglas en el Régimen Contributivo: 1. Se identificarán los pacientes con diagnóstico comprobado con tales patologías a 31 de diciembre de 2002 con la información reportada en el Acuerdo 217.

2. Se definirá el número esperado de pacientes con estas patologías utilizando la tasa promedio del número de pacientes por cien mil afiliados de la totalidad de las EPS más una desviación del 20% para cada patología, según información recibida durante el segundo semestre de 2002, en cumplimiento del Acuerdo 217.

3. A partir de la diferencia entre el número esperado de pacientes y el número realmente atendido, se definirá para cada EPS, el número de pacientes adicionales que recibirá según corresponda hasta el cupo establecido por EPS. El proceso se hará por departamento de tal manera que la redistribución de los traslados se realice entre las EPS Apéndice  379 que operen en el mismo sitio de residencia y de atención de los pacientes con las patologías de que trata el presente acuerdo.

4. La selección de los pacientes que se trasladarán de algunas EPS al igual que los que recibirán otras EPS, serán seleccionados por grupos etáreos según el mecanismo que defina y aplique el Ministerio de la Protección Social.

5. Deberá informarse a los pacientes objeto de distribución y a su grupo familiar sobre las EPS a las cuales se puede trasladar, conforme a lo establecido por el Ministerio de la Protección Social. Dichos pacientes deberán elegir la EPS a la cual se trasladarán dentro del mes siguiente a su notificación por parte de la EPS de la cual se traslada. Si dentro de este período el paciente y su grupo familiar no han elegido la EPS, el Ministerio de la Protección Social procederá a escoger la EPS a la cual serán trasladados. En cualquier caso, el traslado se hará efectivo el primer día hábil del mes subsiguiente al de la escogencia.

6. Durante todo el proceso se deberá garantizar la confidencialidad de la información del diagnóstico del paciente.

Medida para control de selección del riesgo. Para todos los traslados que se efectúen de manera regular con posterioridad a la vigencia del acuerdo 245, como medida para evitar la selección de riesgo, se establece el siguiente mecanismo de cofinanciación del costo de la atención de los afiliados con VIH/SIDA y/o IRC que se trasladan entre EPS, habiendo cumplido los períodos mínimos de permanencia, durante el primer año de traslado: 1. La EPS o ARS que atienda por VIH/SIDA y/o Insuficiencia Renal Crónica un paciente trasladado de otra EPS o ARS, tendrá derecho durante el año siguiente, a exigir el reconocimiento y pago de la EPS o la ARS de la cual se traslada, una proporción del costo de la atención.

2. La EPS o ARS que recibe al paciente pagará el total de la atención y recobrará a la EPS o ARS de la cual se traslada la proporción que resulte de dividir el número de semanas que faltan para completar un año de permanencia en ella, sobre el total de semanas del año (52 semanas).

Conclusiones y Recomendaciones 380  3. Este porcentaje se aplicará al total del costo de los servicios prestados a la fecha de la prestación de los mismos, relacionados con las patologías mencionadas.

4. El cobro por parte de la EPS que recibe los pacientes, ante la anterior, se efectuará mediante la presentación de las cuentas de cobro correspondientes, donde se identifique claramente la fecha y el valor de la prestación de los servicios, con base en los cuales se calculará la proporción por pagar entre las partes.

Modelo de atención. El modelo de atención para manejo integral y prevención del riesgo de patologías cuyo tratamiento sea calificado como de alto costo debe incluir los siguientes aspectos: 1. Definición por el Ministerio de la Protección Social de las normas técnicas de obligatorio cumplimiento por parte de las EPS y ARS, así como guías de manejo clínico de las patologías VIH/SIDA y las asociadas a Insuficiencia Renal Crónica. Se incluirán las acciones de promoción y prevención primaria, secundaria y terciaria específicas para el manejo de patologías crónicas, de acuerdo con los contenidos del POS.

2. Manejo eficiente y con calidad de los medios de diagnóstico, medicamentos, materiales e insumos, que permitan tener impacto en la salud del paciente y controlar el costo en la prestación de los servicios requeridos por los pacientes.

3. Organización de la red prestadora de servicios de salud que garantice la atención integral de los pacientes confirmados como VIH/SIDA e Insuficiencia Renal Crónica, que permita la contratación que incentive el cumplimiento de las guías de manejo definidos por el Ministerio de la Protección Social y racionalicen el costo de la atención con manejo eficiente y de calidad.

Vigilancia Epidemiológica por grupo de edad. El Ministerio de la Protección Social establecerá un mecanismo de vigilancia epidemiológica de patologías de alto costo, por grupos de edad, considerando la incidencia y prevalencia, la distribución de frecuencias, los costos de atención en la población afiliada a los regímenes contributivo y subsidiado y para la población general del país, así como la información adicional que se requiera.

Ajuste de la UPC por grupo de edad. Para la definición de la UPC del año 2004 el Ministerio de la Protección Social presentará al Consejo Nacional de Seguridad Social un ajuste de la UPC del régimen contributivo y subsidiado, por edad y sexo, que reconozca el efecto de las tasas de prevalencia de las enfermedades de que trata el presente acuerdo.

CONCLUSIONES:

Con lo descrito en este apéndice se evidencia, entre otras, el cumplimiento de las siguientes previsiones obtenidas con el desarrollo de la Tesis: • La no implementación de un Fondo Único de Aseguramiento para ERC.

• La redistribución del riesgo de siniestralidad por ERC entre las EPS.

• La implementación de un programa de vigilancia epidemiológica de las ERC.

• El ajuste del valor de la UPC para cubrir la siniestralidad por ERC.


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