Contribuciones a las Ciencias Sociales
Octubre 2011

EL CONTRATO DE SEGURO MÉDICO EN CUBA. CONSIDERACIONES GENERALES



Yaumara Milagro Sanchez Feal
yaumarasf@ult.edu.cu
Beleydis Peña Rodriguez
Universidad de las Tunas “Vladimir Ilich Lenin”
Facultad de Ciencias Sociales y Humanísticas
Departamento de Derecho



RESUMEN

Este estudio está inspirado en la necesidad de valorar el comportamiento del contrato de seguro médico, con la perspectiva de realizar propuestas para el reconocimiento de esta institución como relación jurídica civil, a partir del análisis de la normativa vigente y su aplicación en las condiciones actuales. No obstante esa señalada relevancia, resulta significativa la escasez de trabajos científicos que hayan abordado esta cuestión. Como métodos de investigación se han empleado: el análisis exegético de las normas, teórico jurídico, análisis histórico lógico, además del apoyo en algunos datos empíricos obtenidos de la utilización de la recogida del criterio de expertos.
La investigación aborda consideraciones teóricas doctrinales referidas a la prestación de servicios médicos en Cuba y la obligatoriedad de la titularidad de un documento que acredita la póliza de seguro que deben de ostentar los ciudadanos cubanos con residencia en el exterior o ciudadanos extranjeros que viajan hacia Cuba con garantía que cubra acontecimientos futuros e inciertos que puedan suscitarse y que atenten contra la vida o seguridad del sujeto que en este caso se denomina paciente.   Igualmente se destacan los servicios médicos prestados a los ciudadanos cubanos y extranjeros realizándose un análisis de la normativa referente a la atención médica; aportando consideraciones críticas y propuestas atemperadas a la realidad  del país. Así se determinó las principales dificultades que tanto en lo normativo como en la aplicación de la relación jurídica médico paciente están presentes en la actualidad, proponiendo el reconocimiento de dicha relación.  Finalmente se exponen las conclusiones siguiendo el orden lógico según el contexto estudiado.

PALABRAS CLAVES: Consideraciones  teóricas doctrinales y legislativas del Contrato de prestación de Servicios Médicos. Prestación de servicios médicos. El contrato como institución. Seguro médico. Póliza de seguro médico. Características, concepto y comportamiento del contrato de seguro médico. Legislación aplicable del contrato de seguro médico.



Para citar este artículo puede utilizar el siguiente formato:
Sánchez Feal y Peña Rodríguez: El Contrato de Seguro Médico en Cuba. Consideraciones Generales, en Contribuciones a las Ciencias Sociales, octubre 2011, www.eumed.net/rev/cccss/14/

INTRODUCCIÓN

A nivel mundial, los sistemas de atención a la salud no deben ser regulados exclusivamente por el mercado. Ello se sustenta en varias razones, a saber: la salud es un bien existencial;  un valor de uso que en nuestras sociedades es colectivo y público, similar al aire que respiramos, el agua potable, la educación o la seguridad jurídica y del tránsito. La demanda de la asistencia médica por un paciente es inespecífica básicamente; primero, la competencia de un experto define y especifica la asistencia médica; existe una diferencia sustancial entre la competencia y la información de un médico y de un paciente; el primero tiene un gran poder discrecional para tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas. Ante esto, el paciente está en una posición de inseguridad, debilidad, dependencia, necesidad, en combinación con la ansiedad y la vergüenza.
Al descubrir a Cuba los españoles se dieron  los primeros pasos en cuanto a medicina. Más tarde, en el propio período de la colonia  se creó un sistema de salud organizado con la creación de hospitales para atender a los habitantes de la Isla y los foráneos que transitaban por asuntos del comercio, el que ha sido perfeccionado en el transcurso de los días hasta la actualidad.
En nuestro país, la atención de la salud  ha alcanzado un desarrollo significativo en pos de lograr un grado suficiente en la calidad de vida de la población  y desarrollo de un sistema sanitario eficaz que garantice la prestación del servicio médico de manera inmediata y priorizada. De ahí que sea  universal, gratuito,  regionalizado, integral, accesible y único.
Por las características, ya expuestas, de nuestro sistema de salud el  servicio se les  presta a los cubanos y extranjeros; como primicia del reconocimiento de este derecho constitucional, gratuito para los primeros y específicamente, oneroso para los extranjeros no residentes permanentes y los cubanos con residencia en el exterior.
 Por las características del servicio,  los extranjeros no residentes permanentes y los cubanos con residencia en el exterior, ante la prestación médica, se obligan  al pago de este servicio en la institución asistencial, el cual se efectuaba en concepto de efectivo. Ciertamente algunos  pacientes que se les prestaba la asistencia lo hacían por una urgencia o emergencia  médica, servicio no previsto y ante lo cual no tenían como responder, por lo que se establecía un proceso de declaración de insolvencia por parte de la institución estatal que prestaba el servicio corriendo con todos los gastos. Lo mismo ocurría en instituciones asistenciales privadas y ante esta situación la sucursal no contaba con una normativa legal que la ampare para exigir el pago, debiendo acudir a los órganos de Inmigración y Extranjería y a la policía para que retuviese la salida del extranjero hasta tanto no efectuaba el pago o fuera sometido a un proceso de insolvencia punible, al que casi nunca pueden ser sometidos, porque al no ser un proceso penal, el extranjero no es retenido por mucho tiempo, lo que evidencia que este recurso no es muy efectivo.
 Ante esta situación, como un manera efectiva para garantizar el cobro de los mismos se instrumentó el acuerdo del 16 de febrero de 2010 relativo al reconocimiento de una póliza de seguro de viaje, con cobertura de gastos médicos, expedida por entidades aseguradoras reconocidas en Cuba, como alternativa de garantizar el pago del servicio médico tanto en instituciones estatales comprendidas en la atención primaria, secundaria y terciaria y privadas como SERVIMED S. A.
Es un hecho que existe en nuestro país la cobertura de una póliza de seguro que incluye preveer los gastos en caso de enfermedad o accidente, cuestión que beneficia tanto al paciente como al  gobierno y a las instituciones del  Ministerio de Salud Pública; sin embargo cabría preguntarse si esta cobertura de seguro médico incluye padecimientos repentinos, estudio de casos y diagnósticos sin la aplicación de tratamientos médicos,  especificidad no deslucidada en el documento.
El objetivo de la presente ponencia es alambicar en  los caracteres esenciales  del contrato de seguro  médicos a extranjeros no residentes permanentes y cubanos con residencia en el exterior.
Siendo el interés de las autoras realizar un análisis teórico doctrinal de las concepciones del contrato como institución, específicamente de seguro  médicos  y desarrollar esta temática del Derecho Contractual considerando la realidad cubana, la cual no ha sido abordada en nuestro derecho positivo.

Consideraciones teóricas doctrinales y legislativas del Contrato de prestación de Servicios Médicos

1.1 El contrato como institución

La voz contrato proviene del latín contratus que a su vez es participio del verbo contrahere, el cual significaba” lo contraído”, por tanto, no era más que la situación que daba origen a un vinculum iuris de carácter especial, este es la obligatio.  Para que existiera era preciso que los actos que dieran lugar a ella tuvieran un connotado carácter ritual y solemne. El ordenamiento jurídico no daba fuerza obligatoria más que a un numerus clausus  de contrato; no se concebía el contrato como una categoría general.
El primer contrato que reconoció el Derecho Romano fue la stipulatio tipo de promesa sometida a reglas muy estrictas. En este mismo sentido apareció la forma literal, por la cual se inscribía en el libro de contabilidad doméstica del deudor la obligación, y la forma real, por la que al entregar un bien surgía la obligación de restituirlo.
Posteriormente aparecen los contratos reales, en tanto exigían la entrega de la cosa y más adelante los consensuales como consecuencia de la flexibilidad que va experimentando el uso de la forma dado el desarrollo comercial de la sociedad romana. Para ello no significaba que la idea de contrato en ese sistema, responda a la noción actual. Ni siquiera en el Derecho Justinianeo en el que son aceptados los contratos innominados puede considerarse que el contrato en Roma responda a los esquemas teóricos actuales.   
Una influencia mucho más modernizadora supuso la del Derecho canónico, que mantenía la obligación de veracidad y la de respetar la palabra dada. En la recepción del Derecho canónico se pretendía ir “vistiendo” los nudum pactum romanos, hasta llegar a los pacta vestita. Hay que tener en cuenta que la figura actual del contrato, tal como la conocemos, no deriva de los contractus romanos, sino de los pactos.
En la edad moderna, los teóricos del Derecho natural, que en cierta medida secularizaron las ideas previas al Derecho canónico, admitieron sin reserva la voluntad como fuente de obligaciones. Fue Hugo Grocio quien en su obra De iure bello A.c. pacis fundó todo su sistema en la “necesidad de cumplir las propias promesas”. Aparece por tanto el contrato como categoría donde el pilar básico es la simple voluntad de obligarse. Estas ideas se mostraron en consonancia con el pensamiento individualista y revolucionario de todos los juristas que influyeron en la redacción del Código de Napoleón (1804), como Domat o Pothier. Hemos de recordar que en esta época el contrato era una institución tan valorada, que incluso se situaba en el fundamento constitutivo de la sociedad política (el contrato social) o se hablaba del matrimonio como contrato matrimonial. Fruto de todas estas influencias, el artículo 1134 de dicho Código afirma: “las convenciones formuladas conforme a las exigencias de la legalidad adquieren fuerza de ley entre las partes”. Este artículo supone una definición de la moderna categoría del contrato, que además gozaba de grandes virtudes para los revolucionarios, pues rompía obstáculos para la contratación del Antiguo Régimen y favorecía a la clase en ascenso, la burguesía, reforzando la dinámica del desarrollo industrial. De este modo se llegó al concepto de contrato hoy vigente que ha pasado a todos los códigos modernos y que puede sintetizarse con palabras sencillas en la fórmula antes citada: acuerdo de voluntades destinado a producir efectos jurídicos.
El contrato, latu sensu, es todo acuerdo de voluntades tendente a producir efectos jurídicos. En este acuerdo subyace obviamente un intercambio económico, por lo que se ha afirmado que es la veste jurídica de una operación económica.Esto evidencia el carácter patrimonial de la relación, o sea, que todo contrato tiene prestaciones susceptibles de valoración económica determinables en mayor o menor medida.
“El contrato es un acto jurídico bilateral para cuya existencia se requiere (…) la manifestación de voluntad de dos o más personas; las que, reconociendo distintas causas y tendientes a diferentes fines, han de coincidir necesariamente para formar el consentimiento (…) del que ha de derivar los efectos obligatorios de la manifestación de voluntad: todo consentimiento, en este sentido, resultará obligatorio, aunque no todo contrato reconocerá como base de su eficacia el mero consentimiento”
Este no puede prescindir de dos ideas fundamentales: la voluntad y la relación jurídica obligatoria. Con razón se afirma que es la principal fuente de obligación, en tanto es el poder jurígeno de la voluntad humana, el que crea un vínculo obligacional en el que las partes quedan inmersas porque así lo han decidido y pueden modificar o extinguir tal vínculo de tal modo que lo hicieron hacer a la vida jurídica, o sea, de manera concordante y bilateral.
Según Kant, el contrato es una limitación que la persona impone voluntariamente a su libertad. En efecto, el sujeto que contrata se obliga; promete dar, hacer o no hacer algo que, si no fuera por este convenio, no tendría como carga.
En varias legislaciones se  define así: "Hay contrato cuando varias personas se ponen de acuerdo sobre una declaración de voluntad común, destinada a reglar sus derechos. Así en la doctrina se desprenden varias concepciones.
Existe una tests amplia que  entiende que, mediante el contrato, es posible crear, modificar, transferir o extinguir cualquier clase de derechos patrimoniales (Salvat, Spota, Videla Escalada, López de Zavalia, Mosset Iturraspe, Muñoz, Garrido-Zago, Stiglitz [r.s.], Ghersi, Aparicio), sean personales, reales o intelectuales. Le asigna la misma incumbencia que al acto jurídico ("establecer entre las partes relaciones jurídicas, crear, modificar, transferir, conservar o aniquilar derechos", Art. 944, Código Civil Español), con la salvedad de que debe tratarse de derechos patrimoniales.
La tests restrictiva considera, por lo contrario, que el contrato sólo tiene aptitud para crear obligaciones (Lafaille, Abelenda). No sería contrato, en consecuencia, el acto jurídico bilateral que las modifica, transfiere o extingue; ni el que crea otros derechos patrimoniales (personales, reales o intelectuales).
La tesis intermedia sostiene que el contrato puede no sólo crear, sino también modificar, transferir o extinguir obligaciones, pero no otros derechos patrimoniales (Llambías), como son los reales y los intelectuales.
Alterini manifiesta por su parte que el contrato es un”Acto jurídico mediante el cual dos o más partes manifiestan su consentimiento para crear, regular, modificar, transferir o extinguir relaciones jurídicas patrimoniales”. Este mismo autor define sus elementos. De ella resultan:

a) La causa fuente del contrato, que es un acto jurídico.
b) El consentimiento, que resulta de la manifestación de voluntad de las partes, mediante una declaración directa, o a través de ciertos actos no declarativos. El contrato no es solo acuerdos de partes, sino que esta voluntad necesariamente debe interrelacionarse con el orden jurídico ni la atención a cual sea su causa o fin esencial.
c) Los sujetos del contrato, que deben ser dos o más partes. El contrato, por lo tanto, puede ser un acto jurídico bilateral o un acto jurídico plurilateral.
d) La finalidad del contrato que —siguiendo a la tesis amplia— consiste en la creación, la regulación, la modificación, la transferencia o la extinción de relaciones jurídicas.
e) El objeto del contrato, que son las relaciones jurídicas patrimoniales. Quedan excluidas, por lo tanto, las de índole extrapatrimonial.  Cuando el contrato crea obligaciones, una, por lo menos, de las dos partes que celebran el acto, es obligada o deudora.

El Código Civil francés trae esta definición en el artículo 1101: "El contrato es una convención por la cual una o varias personas se obligan, hacia una o varias otras, a dar, hacer o no hacer alguna cosa", vale decir, tiene efectos obligatorios, a los cuales se agrega la traslación de derechos reales conforme al artículo 1138 (Mazeaud Chabas ).
Para el Código Civil español "el contrato existe desde que una o varias personas consienten en obligarse, respecto de otra u otras, a dar alguna cosa o prestar algún servicio" (Art. 1254).
El Código Civil italiano de 1942 entiende por contrato al "acuerdo de dos o más partes para constituir, regular o extinguir entre sí una relación jurídica patrimonial" (Art. 1321).
El artículo 1247 del Código Civil uruguayo define así: "Contrato es una convención por la cual una parte se obliga para con la otra, o ambas partes se obligan recíprocamente a una prestación cualquiera, esto es, a dar, hacer o no hacer alguna cosa. Cada parte puede ser una o muchas personas". Con una concepción restrictiva considera contrato a la convención que crea obligaciones.
En cambio el Código Civil peruano de 1984 sigue el criterio amplio, pues considera contrato al "acuerdo de dos o más partes para crear, regular, modificar o extinguir una relación jurídica patrimonial" (Art. 1351).
Dos códigos modernos adoptan una noción estrecha del contrato. El Código Civil de Louisiana de 1984 expresa: "El contrato es un acuerdo de dos o más partes por el cual son creadas, modificadas o extinguidas obligaciones" (Art. 1906); y el Código Civil holandés de 1992: "Acto jurídico multilateral por el cual una o más partes se obligan hacia una o varias otras" (L9 6, Art. 213.1).
Algunos códigos no definen esta figura: el alemán, el Suizo de las Obligaciones, el portugués de 1967, el brasileño, el paraguayo de 1987. La cuestión queda por lo tanto deferida a la teoría del acto jurídico: en los dos códigos últimos mencionados se abarca ampliamente los fines inmediatos de "adquirir, conservar, transferir, modificar o extinguir derechos" (Art. 81, Código Civil Brasileño), o de "crear, modificar, transferir, conservar o extinguir derechos" (Art. 296, Código Civil Paraguayo).
El Proyecto del Poder Ejecutivo Italiano de 1993 (Cap. IV, núm. 9-c) define al contrato con una concepción amplia: "acto jurídico bilateral que tiene por fin inmediato constituir, regular o extinguir relaciones jurídicas patrimoniales" (Art. 850). Su nota explicativa indica que ese texto "sigue la orientación del artículo 1321 del Código italiano".
La concepción amplia también resulta del Anteproyecto de Código Europeo de Contratos ( Cap. IV, núm. 14): "El contrato es el acuerdo de dos o varias partes destinado a crear, reglar, modificar o extinguir una relación jurídica que puede incluir obligaciones y otros efectos aunque sea a cargo de una sola de las partes" (Art. 1). De ello se infiere que el contrato podría tener objeto extrapatrimonial.
En semejante línea de ideas se ubica el Contract Code de Mcgregor exponiendo que "Contrato es el acuerdo entre dos o más personas al que el Derecho reconoce el efecto de crear, modificar o extinguir derechos y obligaciones" (Art. 1), siempre que las partes pretendan "quedar jurídicamente obligadas por él" (Art. 51). Es interesante señalar que no incluye como requisito a la consideración, en lo cual coincide con los Principios de Unidroit  (Art. 3.2).
Para el Restatement  Contracts. —una sistematización de la jurisprudencia norteamericana elaborada por el American Law Institute— "el contrato es la promesa o la serie de promesas por cuya ruptura la ley otorga un recurso [remedy), o cuyo cumplimiento reconoce de alguna manera como una deuda".
Para el Uniform Commercial Code —Código modelo que regula el contrato de compraventa comercial, y rige en la mayoría de las jurisdicciones de los Estados Unidos de América—, se considera contrato a "la totalidad de las obligaciones legales que resultan del acuerdo de partes" (Sección 1-201 [10]).
El Derecho continental europeo y el Derecho anglo norteamericano tienen raíces comunes en el Derecho Romano. Pero, en tanto el primero se basa en las soluciones romanas más modernas, el otro conserva resabios de los criterios romanos primitivos.
En el Derecho continental europeo la noción tradicional de contrato asienta sobre la existencia del acuerdo o consentimiento: artículo 1101 del Código Civil francés ("El contrato es una convención..."); artículo 1254 del Código Civil español ("El contrato existe desde que una o varias personas consienten en obligarse..."); artículo 305 del Código Civil alemán (que ubica al contrato dentro de la categoría de negocio jurídico}; artículo 1321 del Código Civil italiano ("El contrato es el acuerdo de dos o más partes..."). Esta idea es mantenida por el Código Civil holandés de 1992 y por los proyectos mencionados.
Por lo tanto, resulta del acuerdo o consentimiento, y es obligatorio: desde que se llega a ese acuerdo o consentimiento el contratante está precisado a cumplir lo estipulado, y queda sujeto a la ejecución específica y a la indemnización de daños.
En el Derecho de los Estados Unidos de América el contrato también resulta de una promesa, o de una serie de promesas, frente a cuya ruptura existen ciertos recursos legales a favor de quien las pronuncia. Pero el solo acuerdo —resultante de una promesa aceptada— no es suficiente para que lo estipulado pueda ser exigido judicialmente.
Las restricciones provienen del antiguo Common Law, en el cual sólo se otorgaba acción para demandar el cumplimiento de algunas clases de promesas (Cueto Rúa):
El contrato en el Derecho socialista no tiene demasiadas diferencias con el concepto clásico (Mas- Natta); una de ellas la trasunta el moderno Código Civil de la República Socialista de Vietnam de 1995, el cual prevé que las "transacciones civiles legales" hacen nacer obligaciones (Art. 13, Inc. a), pero exige que su cumplimiento no afecte "intereses del Estado" (Art. 2).
Resulta imposible imaginar una sociedad normalmente organizada sin que el contrato ocupe un lugar de preferencia" (Boffi Boggero). En los sistemas socialistas, a pesar de "cubrir un dominio bastante restringido (Chambre), los contratos entre particulares fueron permitidos, pues, en cuanto instrumento, el contrato no puede ser condenado (Carbonnier)
Desde la posición clásica se define al contrato como aquel negocio jurídico bilateral por le cual se crean, modifican o extinguen  relaciones jurídicas obligatorias. Este concepto aparece reflejado en la regulación positiva cubana. Así el Art. 309 del Código expresa que mediante se constituye una relación jurídica o se modifica o extingue la existente. Aunque el legislador cubano no hace referencia expresa al término obligación, es obvio que es a este tipo de relación jurídica a la que se refiere, toda vez que el contrato es la fuente principal de las obligaciones. 
El ordenamiento jurídico y la doctrina defiende el criterio de los contratos onerosos y los gratuitos, los que tienen su razón de ser en la afectación patrimonial que lleva consigo para las partes la concertación del contrato, bien  por el menoscabo patrimonial que suponga para ellas, bien por la compensación económica que lleva consigo el acto contractual y los onerosos son aquellos que tienen por objeto la utilidad de ambos contratantes, gravándose cada uno en beneficio de otro; o sea, aquellos en los que cada uno de las partes obtiene una prestación a cambio de otra que ha de realizar y se reputa equivalente, teniendo ambos contratantes un interés pecuniariamente apreciable. Uno de los contratos con carácter oneroso son los contratos de prestación de servicios médicos.

1.2  El contrato de prestación de servicios médicos

Se trata de un acuerdo de voluntades por el que un profesional de la medicina se obliga a brindar sus servicios médicos o de asistencia facultativa al cliente y éste se compromete a remunerarlos.
De Lorenzo expresa que “el contrato médico o de asistencia médica es aquel que tiene por objeto una prestación facultativa, en orden a la promoción, prevención, restauración y/o rehabilitación de la salud”.
La Ley General de Salud mexicana entiende por atención médica: "el conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover y restaurar su salud" (artículo 32).
Existe una sentencia de la Corte de Casación francesa de 20 de mayo de 1936, que es ya un precedente clásico, por la gran trascendencia que ha tenido en torno a la discusión doctrinal sobre la existencia de un contrato de servicios médicos, en donde clara y contundentemente se dictaminó:
Que entre el médico y su cliente se forma un verdadero contrato que comporta para el facultativo la obligación, si no de curar al enfermo, sí la de prestarle asistencia tal que parezca enunciar una atención ordinaria, sino concienzuda y atenta, salvo circunstancias excepcionales, conforme a las reglas del arte, y la violación incluso voluntaria de esta obligación contractual es sancionada por una responsabilidad de la misma naturaleza, es decir, contractual.
Resulta, pues, un marco referencial obligado, ya que existió la teoría que llegó a rechazar la índole contractual de la prestación de servicios médicos.
Por su parte, el Tribunal Supremo español reconoció la tesis contractual de este contrato en la sentencia de 7 de noviembre de 1940 al señalar que: "El contrato... molde amplísimo que cobija sin género de duda los servicios superiores y muy calificados de quienes como médicos ejercen las llamadas profesiones y artes liberales...".
En fin, en España, es factible usar indistintamente dichas locuciones, eligiendo la más apropiada para cada ocasión.
El asunto es polémico, no sólo por las distintas teorías que esgrime la doctrina y la jurisprudencia, sino también por el interés práctico que presenta esta cuestión, ya que la elección de la solución que se adopte determinará el ordenamiento jurídico aplicable. Un ejemplo de estas son las referidas a continuación.

1.3  Prestación de servicios médicos a Extranjeros en Cuba

Nuestro Sistema Nacional de Salud es único y universal con participación comunitaria e intersectorial, con carácter preventivo curativo y basado fundamentalmente en la medicina familiar a través del Médico de la Familia. Cuenta con tres niveles administrativos (nacional, provincial y municipal) y cuatro de servicios (nacional, provincial, municipal y de sector). Se conforma por el conjunto de unidades administrativas, de producción y servicios, responsabilizado con la atención integral de la salud de toda la población. Ver Anexo 9.
Existen tres niveles jerárquicos del sistema. El central, el provincial y el municipal.
El Sistema Nacional de Salud está dotado de una extensa red de instituciones en todo el país, de fácil acceso, que brinda cobertura al 100% de la población, dotadas de la tecnología necesaria y un personal calificado que trabaja intensamente en la investigación científica y la utilización de técnicas de avanzada, lo que le ha permitido alcanzar importantes logros en la realización de complejos tratamientos quirúrgicos, el desarrollo de equipos y medios de diagnósticos para la detección y evaluación de enfermedades.
Por las características de nuestro sistema de salud la atención médica se le brinda a los ciudadanos cubanos y a los extranjeros, que por demás es un derecho constitucional. Tanto es así que se prestan todo tipo de servicios a través de la atención primaria, secundaria y terciaria, o sea, a través de  los policlínicos asistenciales, hospitales (ver anexo 10) e institutos. Esta atención está dirigida a los cubanos como un servicio y para los extranjeros como un contrato.
Es importante destacar que este tipo de atención es lo que distingue nuestro sistema de salud y a la misma vez lo hace exclusivo.
La atención médica para los cubanos no se práctica  desde una posición  contractual a diferencia del tratamiento que se le da  extranjeros, aún cuando concurren determinados elementos como los sujetos, el objeto, y el consentimiento, en nuestro caso respaldado por la teoría del consentimiento informado, a través del cual el paciente da su conformidad o asentimiento para recibir un procedimiento médico o intervención quirúrgica luego de haber recibido y entendido toda la información necesaria para tomar una decisión libre, es decir, el médico debe informar al paciente cuál es su dolencia y cuáles son los riesgos que supone dicho tratamiento o cirugía;  para configurarlo produciendo efectos obligacionales con  trascendencia jurídica.
El consentimiento informado puede manifestarse verbalmente, sin embargo cuando la gravedad del asunto lo requiera o se trata de operaciones mutilantes, debe manifestarse en forma escrita, debiéndose señalar por lo menos el objetivo del tratamiento a seguir, los riesgos, molestias y efectos secundarios derivados de llevar a cabo la intervención o el tratamiento; las alternativas posibles; una explicación breve del motivo que lleva al médico a elegir una y no otras, la posibilidad de retirar el consentimiento de forma libre cuando así lo solicite el paciente.
A diferencia de los ciudadanos cubanos los extranjeros pagan por el servicio médico que se le presta, y atendiendo a los tipos de servicios y a las instituciones donde haya sido con la especificidad de que el pago por el mismo siempre se efectúa en el hospital provincial  de la localidad donde concurrió o en una institución privada, actualmente, por vía de la póliza de viaje que incluye gastos médicos.  Es importante destacar que no existe ninguna limitación relativa a la atención, por lo que recibe cualquier tipo de prestación con carácter oneroso. El  paciente puede recurrir a la institución hospitalaria por urgencia o por carácter electivo.
Esto se aplica  a los extranjeros residentes en Cuba puesto que  la Constitución en el capítulo dedicado a la extranjería, en el artículo 34 equipara la condición jurídica de los extranjeros residentes en el país con la de los cubanos en cuanto a  la protección de sus personas y bienes; el disfrute de los derechos y el cumplimiento de los deberes reconocidos en la Constitución, bajo las condiciones y con las limitaciones que la ley fija;  la obligación de observar la Constitución y la ley; la obligación de contribuir a los gastos públicos en la forma y la cuantía que la ley establece y  la sumisión a la jurisdicción y resoluciones de los tribunales de justicia; no en cuanto al derecho a la salud gratuita.
Sin embargo a los que ostentan esta condición con carácter permanente se les reconoce un conjunto de derechos entre los que se encuentra el  derecho a la protección de la salud mediante la prestación de una asistencia médica y hospitalaria gratuita. Reciben los mismos cuidados preventivos y curativos que los ciudadanos cubanos.
A diferencia de los extranjeros Residentes Permanentes que son tratados como un ciudadano más, los Residentes Temporales poseen una condición jurídica más restringida.
La Ley 41 de Salud Pública de 1983 reconoce en su artículo 14, el derecho de los extranjeros Residentes Temporales en el territorio nacional a recibir la atención médica según las disposiciones establecidas en cada caso, sin especificar cuales son esas disposiciones. La investigación realizada demostró que los extranjeros con Residencia Temporal en el país son atendidos por la Sociedad Mercantil de capital 100% cubano denominada Cubanacán Turismo y Salud (Servimed S.A.) patrocinada por el Ministerio de Trabajo, que consta de sucursales o dependencias distribuidas en provincias del país como La Habana y Santiago de Cuba, creadas por acuerdos protocolizados ante notario, realizados por la junta de accionistas que integra la sociedad.
Las sucursales tienen la misión de satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes, ofertando servicios médicos especializados y programas de salud y de calidad de vida, servicios farmacéuticos y ópticos, caracterizados por un alto rigor profesional. Estos servicios médicos especializados son: asistencia médica y de enfermería durante 24 horas, atención estomatológica, servicios de imagenología, de laboratorio clínico, de calidad de vida y medicina natural, desintoxicación, masaje, podología, cosmetología, así como la venta de productos farmacéuticos y transporte sanitario.
Para cumplir estos fines las sucursales cuentan con clínicas y farmacias internacionales, consultorios médicos hoteleros y tiendas de efectos médicos ópticos. Poseen 3 áreas de servicios destinados a la clínica internacional, a la formación internacional y a la tienda de efectos médicos y ópticos. El pago de los servicios se efectúa en pesos convertibles, ya sea en efectivo, por tarjeta de crédito o mediante agencias aseguradoras, exigencia que a partir del primero de mayo se hizo efectiva por el acuerdo del 16 de febrero de 2010 del Comité Ejecutivo del Consejo de Ministros donde se obligan a que todo Extranjero con esta condición y cubano residente en el exterior contase con la referida póliza.
Igualmente se exige a los extranjeros con residencia temporal en Cuba, que cuenten con una póliza de seguro médico durante su estancia en el país, expedida por una entidad aseguradora cubana o extranjera, siempre que sea reconocida en Cuba.
Así los ministros de Salud Pública y del Turismo, quedan facultados, en lo que a cada uno compete, para dictar las normas relativas al reordenamiento de la atención médica a viajeros, tanto extranjeros como cubanos residentes en el exterior y a extranjeros residentes temporales.
Para cumplir con esta exigencia, el viajero debe contar con un seguro de viaje que incluya gastos médicos o una póliza de gastos médicos, con cobertura dentro de Cuba.
Aquellos viajeros que excepcionalmente no porten el seguro en el momento del arribo, podrán adquirir una póliza con cobertura de seguro y asistencia suscrita por aseguradoras cubanas, en el propio aeropuerto, puerto o marina.
Los seguros de viajes suscritos por las compañías de seguro cubanas y por la mayoría de las compañías aseguradoras internacionales, cuentan con los servicios de asistencia en viaje dentro de Cuba de la compañía Asistur SA., con un servicio las 24 horas y durante los 365 días del año.
Según la experiencia práctica, más del 80% de las personas que actualmente visitan Cuba, lo hacen portando un seguro, provisto por compañías de sus países de origen, que cubren sus gastos médicos en Cuba.
En el caso de los residentes en los Estados Unidos que viajen directamente a Cuba, estarán obligados a adquirir en origen la póliza con cobertura de las aseguradoras cubanas, que se comercializa a través de la red de agencias asociadas a la compañía Havanatur-Celimar, ante la imposibilidad que tienen las compañías aseguradoras norteamericanas de garantizar cobertura en el territorio nacional cubano.
Sin embargo este seguro se limita a accidentes y enfermedad, dejando fuera otros casos en los que el paciente no se encuentra en ninguno de estos casos y necesita este servicio. Por lo que los gastos de los mismos se efectuarían en efectivo por no encontrarse dentro de la cobertura de la póliza.  
Otra de las particularidades refrendadas es que se establece una relación extracontractual con las instituciones asistenciales que prestan este servicio en la atención primaria, secundaria y terciaria a diferencia de las instituciones privadas como SERVIMED en la relación del paciente.
Las formas de reclamación están impuestas administrativamente y la queja se tramita ante el vice-director primero o director del centro donde recibió el servicio insatisfecho.
Por tanto las normas reguladoras de  la prestación del servicio médico a estos pacientes están sujetas a cambios.
Los estudiantes extranjeros que estudian en nuestro país se igualan a los nacionales por lo que no tienen que pagar la atención médica. Estos, cuando necesitan acudir al hospital deben dirigirse al departamento de Relaciones Internacionales de  su centro de estudio para que un funcionario de este lo remita a la institución hospitalaria y siga su tratamiento, previa autorización por el jefe de departamento, con un certifico que haga constar que es estudiante de ese centro y por tanto se exonera del cobro. La función del departamento es muy importante en cuanto al seguimiento que se le hace al estudiante puesto que se rinde cuenta a la dirección del centro de la situación de dicho estudiante, el diagnóstico, el tratamiento etc.
Una cuestión importante que merece un breve análisis es el hecho de que para los ciudadanos extranjeros la atención está mediada por un llamado contrato pero que desde el punto de vista técnico no contiene  los  elementos esenciales de esta figura, de los cuales no puede prescindir un documento de esta envergadura, lo que  no niega la existencia de una relación contractual entre el cliente y el centro asistencial, porque sí genera derechos y obligaciones para ambas partes; responsabilidad civil, efectos jurídicos propiciado por el nexo causal que exista entre ellas.
Hay elementos esenciales como el consentimiento, el objeto, la forma, responsabilidad  que no se sitúan en el documento que acredita el contrato, aún cuando la Instrucción 222 de fecha  7 de diciembre de 1996, referente al cobro de los servicios médicos  a ciudadanos extranjeros, anexa una boleta de consentimiento informado del cliente para someterse a un tratamiento determinado y los riesgos que conlleva, solo para cuando este se somete a una intervención quirúrgica.
Lo que nos conlleva a establecer diferencias  teóricas y de índole normativo.
Para los cubanos la relación que se establece no es de naturaleza contractual, la atención o servicio es gratuito, lo que no implica que no se deban apreciar las normas de calidad, condiciones adecuadas para el servicio y  responsabilidad.
  Para los extranjeros que no ostentan la condición de residentes permanentes y cubanos con residencia en el exterior se brinda el servicio con carácter oneroso, donde media una relación de tipo contractual que obliga al la institución asistencial y al paciente a observar sus obligaciones y respetar sus derechos.
Teniendo en cuenta que  el artículo 49 de la Constitución de la República, establece el derecho que tienen todos los ciudadanos del país a que se les atienda y proteja su salud y la obligación que tiene el Estado de garantizar ese derecho con la prestación de la asistencia médica de forma gratuita, mediante la red de instalaciones de servicios médicos,   el Segundo Congreso del Partido Comunista de Cuba, se trazó  objetivos generales a alcanzar en los servicios de la salud, y para ello se promulgó  una ley que rige  en forma general el trabajo a desarrollar para, entre otros, normar las relaciones entre los órganos y organismos estatales y establecer en esta actividad los derechos y deberes del pueblo, del Ministerio de Salud Pública, de las instituciones o unidades que comprenden el Sistema Nacional de Salud: la Ley de Salud Pública .
En nuestro país la Ley 41(Ley de salud pública) es la normativa de carácter principal que enuncia la prestación de los servicios en Cuba y sus particularidades. En ella se dispone que la atención médica se ofrece a través de las instituciones del Sistema Nacional de Salud organizada por niveles de atención, ya explicados con anterioridad, y de acuerdo con el lugar de residencia, trabajo o estudio y necesidades de la población, según lo establece el Ministerio de Salud Pública. Esta normativa reconoce la prestación de servicios a ciudadanos cubanos y   extranjeros que residen permanentemente en el territorio nacional, exceptuando a los demás dentro de este último grupo.
En su artículo 14 se dispone que los ciudadanos extranjeros residentes permanentes  en Cuba, reciben los mismos cuidados preventivos y curativos que los ciudadanos cubanos. En correspondencia con lo que dispone esta  norma sustantiva,  la Ley  de Extranjería 1313 norma que tienen derecho a la atención médica de manera gratuita, lo que quiere decir que su tratamiento es equitativo a la atención que se les brinda a los cubanos por derecho.
Y por otro lado  no contraviene a lo citado en el Código Civil Cubano que en su artículo 11 en obediencia al mandato constitucional reconoce a los extranjeros residentes permanentes los mismos derechos y deberes civiles consignados a los ciudadanos cubanos, salvo que una ley especial disponga lo contrario.
Los que residen temporalmente o se encuentren de tránsito o visita en el territorio nacional, reciben la atención médica según las disposiciones establecidas en cada caso.
A diferencia de los extranjeros residentes permanentes que son tratados como un ciudadano más, los residentes temporales poseen una condición jurídica más restringida, gozan de algunos derechos reconocidos en la Constitución siempre que guarden relación con las actividades autorizadas a ejecutar en el país y están sometidos al cumplimiento de las limitaciones y los deberes impuestos a los residentes permanentes e incluso a los propios cubanos.
Nos parece oportuno valorar que aunque la Ley  41 reconoce el servicio de carácter gratuito para los cubanos y residentes permanentes en el territorio nacional, teniendo los mismos derechos, no se ilustra el servicio oneroso para los que no ostentan esta condición. Como norma sustantiva superior debería disponerse que a diferencia de los antes mencionados para los extranjeros que no tienen residencia permanente en el territorio nacional y los cubanos con residencia en el exterior la atención médica no es gratuita, particular que contradice lo planteado en nuestra Ley de Leyes al establecer la Salud gratuita para todos los ciudadanos cubanos, o sea, que los últimos mencionados ostentan la ciudadanía cubana mientras no adquiera otra de distinta nacionalidad .
Cada centro de atención médica consta con un Reglamento General en el cual se dispone lo relativo a procedimiento médico y los servicios que se prestan.
El Reglamento general de los policlínicos en su, Capítulo XX, relativo a la atención médica internacional, en su Art 80  dispone  que los Policlínicos del Sistema Nacional de Salud, “están autorizados y obligados a prestar atención médica de emergencia a todo paciente extranjero que se presente. Esta atención no se supeditará a posibilidades económicas del enfermo. Toda vez estabilizado el paciente se efectúan las coordinaciones pertinentes para su traslado hacia un centro autorizado.  Una vez que se le brinde el servicio al paciente se procede para el cobro en el hospital provincial correspondiente.”
En el Reglamento General  del Hospital no se dispone disposición alguna relativa a la atención médica a pacientes extranjeros; sin embargo se presta el servicio a los mismos en estas  instituciones de salud y el mecanismo para el cobro por la atención es más efectivo ya que la prestación se realiza en el propio centro  lo que permite que el proceso sea más ágil.
Desde el punto de vista técnico existe una laguna normativa puesto que en el Reglamento del Policlínico se contempla esa modalidad de prestación con sus especificidades y en el Reglamento del hospital no sucede así, constituyendo normas  del mismo rango dentro del ordenamiento jurídico, amparándose legalmente en una y no en otra.
Otra de las normas que dispone la prestación del servicio médico a extranjeros es  el  Manual de Procedimiento para el Control de los Servicios Médicos a Extranjeros vigente a partir del 1ro de Junio del 2008 a través de la Resolución 158/2008. Respectivamente la resolución 159/2008 designa a los compañeros encargados de la facturación y a las personas que cobran los servicios médicos a extranjeros
La carta circular 07/2002 del MINSAP indica la apertura de cuenta para el turismo de salud.

CONCLUSIONES

Primera: Las concepciones relativas al contrato de seguro de viaje con cobertura de gastos médicos tienen su precedente en el Acuerdo del 16 de febrero de 2010, el que dispuso de forma obligatoria que todos los extranjeros no residentes permanentes y cubanos con residencia en el exterior debían viajar con una póliza de seguro, el que en la doctrina  civil cubana  y la legislación sustantiva se identifica como un contrato meramente civil.
 
Segunda: La  atención médica a  extranjeros no residentes permanentes y cubanos con residencia en el exterior en el Sistema de Salud cubano siguiendo el principio constitucional de brindar atención médica a todo el que lo necesite, tiene como forma de garantizar el pago la exigencia de una póliza de seguro de viaje con cobertura de gastos médicos la que se limita exclusivamente a enfermedad y accidente, lo que implica que los padecimientos y diagnósticos no están comprendidos dentro de la cobertura, por lo que la forma de asumir los gastos es en efectivo.

BIBLIOGRAFÍA

I Textos

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  28. Toledo Curbelo Grabiel y otros.  Fundamentos de Salud Pública I. La Habana. Editorial Ciencias Médicas, 2005 p15.

II Legislación

CONSTITUCIONES

1) Constitución de la República de Cuba de 24 de febrero de 1976 reformada en 1992, Gaceta Oficial Extraordinaria No. 7 de 1 de agosto de 1992, Ciencias Sociales, La Habana, 2001.

2) Constitución de la República de Cuba de 24 de febrero de 1976, reformada en 1992 y 2002, Gaceta Oficial Extraordinaria No. 3 de 31 de enero de 2003.

CÓDIGOS

1) Código Civil Cubano, Ley No. 59  de 16 de julio de 1987, Editorial de Ciencias Sociales, La Habana 1989.
2) Código de Comercio de Cuba (actualizado) Editorial” Félix Varela”, La Habana, 1998.

LEYES NACIONALES:

  1. Ley 41 De Salud Pública de 13 de julio de1983, Gaceta Oficial Ordinaria No. 61 de 15 de agosto de 1983.
  2. Ley No. 1312 De Migración de 20 de septiembre de 1976, (Folleto).
  3. Ley No. 1313 De Extranjería de 20 de septiembre de 1976, (Folleto).
  4. Ley de Extranjería de 4 de julio de 1870, en Dulce Amanda Bergues Jiménez, Trabajo de Diploma- La Ley de Extranjería. Normas Complementarias, Universidad de Oriente, Facultad de Derecho, Santiago de Cuba, Cuba, 1999.

LEYES INTERNACIONALES

1) Estados Unidos Mexicanos. Ley General de Salud. Diario oficial de la Federación,
7 de febrero de 1984.p6.

2) Estados Unidos Mexicanos. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de servicio de atención médica. Diario oficial de La Federación, 14 de Mayo de 1986.p341.

DECRETOS LEYES:

1) Decreto Ley 237 del 2005 del Consejo de Estado.

DECRETOS

1)  Decreto No. 767 Reglamento de los Permisos de Estancia en Cuba de 10 de abril de 1932, en Odette Martínez Pérez, Trabajo de Diploma- Análisis Histórico de las Regulaciones Migratorias para los Extranjeros en Cuba, Universidad de Oriente, Facultad de Derecho, Santiago de Cuba, Cuba, 2004.
2) Decreto No. 26 Reglamento de la Ley de Migración de 19 de julio de 1978, (Folleto).
3) Decreto No. 27 Reglamento de la Ley de Extranjería de 19 de julio de 1978, (Folleto).5

Resoluciones:

  1. Resolución Ministerial No.180 de 1986 del Ministerio de Salud Pública.
  2. Resolución 85 de 1ro de Noviembre de 2005 del Ministerio de Salud Pública.
  3. Resolución 2253 del 2005 del Ministerio de Economía y Planificación.
  4. Resolución 167 de 2007 con anexo 1- 2 -3 del Director del Hospital provincial General de Las Tunas.
  5. Resolución 169 de  2007 del Director del Hospital provincial General de Las Tunas.
  6. Resolución 158 de 2008 que pone en vigor El Manual de Procedimiento para el control de los servicios médicos a extranjeros vigentes desde el 1 de Junio de 2008 del Ministerio de Salud Pública.
  7. Resolución 159 de 2008 del  Director del Hospital provincial General de Las Tunas que designa al contador encargado de la facturación y al cobro de los servicios médicos extranjeros.
  8. Resolución No. 186 de 31 de julio de 2007, Reglamento para Estudiantes Extranjeros en los Centros de Educación Cubana, Gaceta Oficial Extraordinaria No. 40 de 8 de agosto de 2007.

Instrucciones

  1. Instrucción 222de 1996 del Ministerio de Finanzas y Precios referente a toda la documentación Económica, contable y Financiera relacionada con los servicios  a Pacientes Extranjeros

Cartas circulares:

1) Carta circular 16 de 1996 y Apéndice dispone la inscripción en el registro central comercial del Ministerio de Salud Pública.
2) Carta circular 07 de 2002 del Ministerio de Salud Pública,  indica la apertura de cuenta para el turismo de salud.
 3)  Carta circular 21 de 2002 del Ministerio de Salud Pública,  que refiere instrucciones para las      operaciones de cobros y pagos.
4) Carta circular 05 de 2004 del Ministerio de Salud Pública, dispone el establecimiento de información mensual.
5) Carta circular 08 de 2006 del Ministerio de Salud Pública que dispone las medidas de seguridad para proteger el efectivo.
6) Carta circular 10 de 2006  del Ministerio de Salud Pública, que da indicaciones parta la contabilización de los ingresos en divisa.
7) Carta circular 51 de 2007 del Ministerio de Salud Pública, sobre el listado de precios vigente en correspondencia con los servicios médicos por especialidad a los cuales los pacientes extranjeros pueden acceder.
8) Carta circular 52 de enero de 2008 del Ministerio de Salud Pública sobre el listado de precios vigente en correspondencia con los servicios médicos por especialidad a los cuales los pacientes extranjeros pueden acceder.

Otros documentos

Revistas

1) Revista Cubana Medicina General Integral v.21n.1-2Ciudad de La Habana febrero-abril.2005.

2) Revista Cubana Salud Pública v.32n.4Ciudad de La Habana oct.-dic. 2006 disponible en  http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_1_09/san09109.htm

Artículos

1) El sistema de salud en Cuba. Desafíos hacia el año 2000. Dr. Julio Suárez Jiménez. Disponible en http://www.bvs.sld.cu/revistas/spu/vol23_1_97/spu01197.htm
2)  Sistemas de atención de salud (I) Centro Nacional de Información de Ciencias
Dra. Caridad Fresno Chávez. Doctora en Ciencias Médicas. Profesora Auxiliar del           ISCM-H. Disponible en: www.doh.gov.uk/cmo/publications.htm
3) Reforma del sector de la salud . Reorientación estratégica. Disponible en      webmaster@infomed.sld.cu.

Informes

4) MSc. Francisco García Enríquez, Viceministro, Reunión del grupo de trabajo de la comisión nacional de becarios extranjeros, Ministerio de Justicia, República de Cuba, La Habana, 6 de enero de 2009, (Folleto).
2) Informe de Salud Provincial por visita al Hospital con fecha 18 de febrero del 2008.
3) Normas generales para la utilización del listado de precios de servicios médicos.
4) Manual de procedimiento para el control de los servicios médicos a los extranjeros.

Consulta a expertos

Tania Lidia Cruz Carballosa.  Jefa del departamento de Salud Pública.
Dra. Yadira Escobar Pérez. Funcionaria del departamento de Salud Pública.
Dra. Marcia Cuervo Calviño.

Sitios Web

1)Http://www.embacubalebanon.com/cuba.html#top006,
2)Http://www.juventudrebelde.cu/cuba/2009-01-29/informe-nacional-de-la-republica-de-cuba-al-examen-periodico-universal-del-consejo-de-derechos-humanos/.

3)Http://www.doh.gov.uk/cmo/publications.htm. 
4) Http://www.bvs.sld.cu/revistas/spu/vol23_1_97/spu01197.htm
5) Webmaster@infomed.sld.cu.

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