Contribuciones a las Ciencias Sociales
Septiembre 2009

 

RESEÑA A: MIEDO, PÁNICO Y FOBIAS: LA TERAPIA BREVE
Autor: Giorgio Nardone, Barcelona, Editorial Herder, 1997. 298 páginas, ISBN 84-254-2007-5
 


Maximiliano E. Korstanje
Universidad de Palermo, Argentina
maxikorstanje@hotmail.com
 

 

Con varios interesantes prólogos, nada más y nada menos que de Paul Watzlawick y Marcelo Ceberio, Miedo, Pánico y Fobias constituye un hito dentro del estudio de la fobia en la psicología sistémica. El trabajo focaliza en una circularidad cibernética que deja a un lado la causalidad lineal clásica que ha caracterizado a la Ciencia Moderna. Particularmente, Nardone sugiere que la naturaleza de fenómenos tales como el miedo, el pánico o la fobia son polisémicas y se encuentran sujetos a una infinidad de definiciones conceptuales. Una y otra vez alrededor de todo su libro, Nardone enfatiza en las clasificaciones clínicas como formas que predisponen a los pacientes a asumir patologías específicas; en efecto, Nardone explica que los sistemas persiguen causalidad circulares múltiples y complejas. Cuando se decide buscar las causas de cualquier patología, el terapeuta sólo dispone de un “pasado memorístico” que recuerda el paciente; a esto se le suma una segunda interpretación del terapeuta que induce innecesariamente al paciente dentro de la clasificación que éste ha escogido según la observación etiológica o diagnostico. Para no caer en este error, la psicología sistémica propone estudiar los fenómenos como procesos circulares cuya retroalimentación es constante y su funcionamiento entrópico.

Con respecto al estudio de los miedos y las fobias, Nardone arremete contra cuatro paradigmas científicos previos. El primero de ellos, instaurado por el Círculo de Viena y el psicoanálisis, considera que la fobia deviene de un trauma no resuelto en la niñez. De un total de 152 casos estudiados, Nardone sugiere que sólo 3 casos han revelado tener traumas infantiles. En este sentido, los tres pacientes admitieron haber recibido durante su tratamiento previo una terapia psicoanalítica por lo que denota cierta auto-sugestión. En segundo término, Nardone intenta derribar el mito biologicista de la fobia como efecto provocado por el locus caeruleus y la serotonina en el cerebro humano. En general, si así fuera admite nuestro psicólogo, entre su grupo de estudio debería haber pacientes que aún recibiendo apoyo farmacéutico hubiéranse visto curados definitivamente de su patología. La tercera hipótesis derribada implica que la fobia y situaciones de pánico deriva de relaciones familiares débiles o de personas criadas en contextos sobre-protectores. Según su línea argumentativa, de los 152 pacientes, 91 de ellos (60%), habían demostrado ser independientes en su vida emocional y social. Por último, la cuarta hipótesis se refiere a que la mayoría de los casos fóbicos remiten a una secuencia reflexólogico-mecanicista por cuanto existe una causalidad entre los estímulos perturbadores y la elaboración de una respuesta fóbica posterior. Sin embargo, insiste Nardone, un 68% de sus pacientes demostraron no tener un estímulo concreto de temor sobre el cual reaccionar. Lo expuesto nos sugiere una pregunta que es inmediata y necesaria, ¿Cuál es la propuesta del autor en la explicación del origen de la conducta fóbica?.
 



Para citar este artículo puede utilizar el siguiente formato:
Korstanje, M.E.: Reseña a: Miedo, panico y fobias: la terapia breve, en Contribuciones a las Ciencias Sociales, septiembre 2009, www.eumed.net/rev/cccss/05/mek.htm



Para el autor, “parece que lo que determina la constitución de la grave sintomatología fóbica no es el hecho inicial, sino todo lo que el sujeto realiza para evitar el miedo. Eso significa que las soluciones ensayadas, elaboradas por las personas para evitar el miedo a desencadenar sus propias reacciones emotivas y somáticas del miedo, conducen a un agravamiento de la sintomatología misma” (Nardone, 1997: 70). La constitución de la fobia, es una respuesta “a la impotencia aprendida” cuyo pesar radica en un crecimiento del sentimiento de impotencia a controlar ciertas variables del entorno. Dicha condición, cuando surge, viene acompañada de dos respuestas “ensayadas”, la huida y la búsqueda de ayuda en los seres queridos. Ambos cursos de acción, en vez de solucionar el problema lo agravan. En parte, ello se debe a que el sujeto rebaja “el umbral” por el cual el miedo se activa, generando una conducta evitativa. Quien siente malestar por quedarse sólo en casa, intentará evitar toda situación similar hasta llegar a evitarlo casi todo.

En el segundo caso, los familiares y amigos aceptan el pedido de socorro pero brindan un doble mensaje: por un lado apuntan a dar la ayuda y protección porque quieren al paciente, pero en una segunda lectura “porque el paciente está enfermo”, hecho por el cual se agrava el cuadro sintonmatológico. Es precisamente en ese momento que el miedo al miedo genera un sistema de autopoiesis de reacciones recursivas que invaden todo el aparato perceptivo reactivo del sujeto. Incapaces frente a su malestar, los sujetos reducen su capacidad de exploración y se aferran a su “lugar-seguro”. Aun cuando, la persona que padece un trastorno fóbico vive su realidad como forjada externamente, ella es auto-construida por el propio sujeto. Análoga situación no sólo se observa en las personas con síntomas agora-fóbicos, sino también con trastornos obsesivo-compulsivos.

En efecto, el obesivo-compulsivo elabora una sistematización de rituales protectores que si bien lo ayudan temporalmente a evitar sus miedos, lo sumergen en un círculo auto-poiético que procura transforma a la solución en el problema. Mediante ciertas técnicas de inducción el terapeuta debe imponer al paciente un nuevo modelo de percepción de la realidad que le permita salir del círculo vicioso evitativo que ha generado su problema. La resistencia al cambio que produce el sistema perceptivo-reactivo debe ser quebrada por medio de la implementación de un nuevo tratamiento terapéutico al cual se le denomina, terapia breve-estratégica; la recuperación de la confianza personas en afrontar problemas es clave para que el sujeto realce su auto-estima. El modelo se compone de cuatro estadios, que van desde 1 hasta 12 cesiones o menos aunque ello depende de cada caso en particular, en donde el terapeuta intentará una restructuración circular del problema y del sistema perceptivo del paciente en conjunción con la imposición de la metáfora y la duda para producir el cambio de las propias convicciones. A esta técnica se le acompaña con experiencias directas de superación del problema y una flexibilización en el sistema perceptivo reactivo del paciente. En este sentido, Nardone provee una serie de ejemplos que van explicando los diferentes pasos de su tratamiento y la efectividad del mismo con respecto a otros de igual calibre.

El paso inicial para comenzar el tratamiento breve-estratégico, es poner al miedo contra sí mismo; bajo una dinámica de distracción el terapeuta ensayará un desplazamiento del síntoma llamando “la atención sobre una acción curiosa pero sin importancia, mientras se está realizando otra, que no es evidente pero sí decisiva, y apagar el fuego haciendo que rebose el agua que hierve, es decir, usar la fuerza y el peso del adversario para que se vuelva contra él” (Nardone, 1997: 97). Dicha medida permite romper con la rigidez y la auto-referencialidad del sistema mismo. El tratamiento culmina con la explicación de todos los pasos y objetivos de la terapia como así con la recuperación en la propia autonomía y la eliminación del miedo.

En ocasiones, se le pide al paciente que escriba en una “bitácora” todas sus vivencias cada vez que experimenta un sentimiento de angustia o pánico; inmediatamente para evitar esta fatigosa tarea el paciente, en una primera instancia se olvida de su temor. Dicho método (de distracción) focaliza en la facilidad y comodidad que tiene el sujeto para entablar rituales simbólicos volviéndola contra sí. Claro, a la sesión siguiente el paciente dice “no haber podido cumplir con la tarea encomendada”, pero sentirse mucho mejor sin haber pedido ayuda a su entorno. En este punto, Nardone explica que “la tarea prescripta y la reestructuración efectuada durante la sesión obligan a que el paciente, apartando su atención del síntoma y dirigiéndola al deber, deje de utilizar las equivocadas y usuales soluciones ensayadas. La obligación de anotar escrupulosamente los hechos y pensamientos induce a una situación completamente distinta de reacción al miedo, puesto que al ser un deber que se ha comprometido a realizar, desvincula al sujeto fóbico de las reacciones originales” (Nardone, 1997: 101)

En una segunda etapa, el terapeuta insistirá y trivializará el problema restándole su carga emocional y dramática; el mensaje será claro a grandes rasgos, si el paciente pudo romper el círculo de su fobia, el problema no parece ser tan grave como éste último supone. En consecuencia, se insiste en una redefinición del problema restaurando la confianza del sujeto en sí mismo. El terapeuta va a pedir a su paciente que tome un despertador ruidoso, se encierre en una habitación y durante media hora prenda el despertador y trate de pensar en sus más horrorosos fantasmas. Las respuestas pueden ser de dos tipos, a) el paciente no ha logrado cumplir con el encargo ya que considera la experiencia como ridícula, o b) los temores han retornado como antes de iniciar la terapia. Según la posición de Nardone, la mayor cantidad de personas sometidas a este juego no vuelven a experimentar situaciones fóbicas ya que el problema es anulado al ser paradójicamente forzado a aparecer de forma voluntaria. Invirtiendo la lógica “de las soluciones ensayadas”, el sujeto puede anular su síntoma al evocarlo y reducir la angustia que implicaba su aparición repentina.

Básicamente, el sujeto toma un rol pro-activo en el proceso terapéutico que le permitirá lograr esa auto-determinación que su entorno le niega. A lo largo del proceso, el terapeuta le impondrá al paciente fóbico una serie diferentes objetivos que lo lleven a enfrentar su temor pero que lo motiven de tal forma en que olvide ese sentimiento de impotencia; éste puede ir desde alejarse de su hogar en busca de una manzana en el mercado que traerá al terapeuta en la siguiente sesión hasta otros actos de mayor complejidad. Por último, las fases finales del tratamiento consisten en mostrar el sujeto los pasos recorridos y los objetivos alcanzados con el fin de consolidar su autonomía con respecto a como se suceden e interpretan los hechos de su ambiente. La empatía en la comunicación se presenta así como un aspecto fundamental en la reversión clínica de la patología. Ahora bien, ante patologías mixtas entre la agorafobia y el ataque de pánico, una justa descripción del sistema predominante se presenta como importante para el seguimiento del protocolo posterior; por ejemplo, si el paciente responde al pedido de anotar sus pensamientos en un cuaderno, con pocas anotaciones se ésta en presencia de un caso agora-fóbico o de fobia mientras que sí presenta una libreta llena de anotaciones, se encuentra el psicólogo frente a un caso obsesivo de ataque de pánico. Hasta aquí se han reseñado los puntos más importantes de este interesante trabajo como así las innegables contribuciones de la terapia-breve a la desaparición de la fobia y los ataques de pánico. No obstante, existen algunos aspectos que deben ser analizados críticamente en cuanto al paradigma epistemológico y ético de la teoría sistémica.

En primer lugar, Nardone sugiere que el principio de la psicología sistémica no busca explicar el fenómeno según su causa y consecuencia lineales sino simplemente describir el cómo se dan los procesos y cuales son las partes intervinientes en el mismo. Este método pragmático contrario al psicoanálisis y la teoría evolutivo-cognitiva, tiene altos índices de respaldo en casos curados. La pregunta que inmediatamente Nardone evita es ¿no es la reversión de un fenómeno la explicación misma de porque ocurre?. El autor aduce que los sistemas teóricos lineales retroalimentan el problema imponiendo construcciones a priori sobre el comportamiento del sujeto.

Epistemológicamente, el punto en cuestión es la propia contradicción del autor entre sus secciones introductorias y su desarrollo posterior. En efecto, como ya se ha reseñado Nardone sugiere que no es importante saber el porque de los miedos o las fobias, no obstante esgrime una crítica directa hacia las teorías que anteriormente trataron el problema por su supuesta ineficacia. Más aún, nuestro psicólogo italiano sugiere que el sujeto fóbico se constituye como tal en cuanto a dos aspectos previos; el convencimiento y la necesidad de evitar los síntomas de la fobia y la búsqueda de ayuda en terceros. ¿Es que acaso, no esta la explicación que Nardone ensaya para comprender el fenómeno?; ¿cómo podría una persona ensayar medidas estratégicas si aún no comprende su lógica?, ¿no es la explicación del cómo-del-fenómeno una forma regresiva de causalidad lineal?. No sólo que estos puntos no son correctamente –o mejor dicho exhaustivamente- abordados por el autor sino que además recurre a sus propios casos prácticos para contrastar con sus ideas; ¿no es esto una construcción experimental de su propia idea?.

Es decir, Nardone crítica al sistema experimental por pretender cierta causalidad lineal y acertadamente -en su lugar- propone una multicausalidad circular auto-poiética, pero confunde linealidad con experimentalidad. El sistema experimental no se caracteriza por la búsqueda de variables unívocas entre el síntoma y la patología sino por la falsación y validación de construcciones apriorísticas con datos empíricos. Para validar los alcances de su instrumento clínico, Nardone -una y otra vez en todo el libro- recurre a diversas construcciones estadísticas que le permiten validar sus hipótesis. ¿No es esto un modelo experimental clínico?.

Segundo, a lo largo de todo el texto se observan repetidamente alusiones a palabras tales como “imposición” y “manipulación”; ello denota un fuerte cuestionamiento ético en la presentación del tratamiento por cuanto los objetivos y pasos son revelados recién al final del mismo. Por otro lado, el hundimiento del propio paciente para Nardone, lo hacen incapaz de romper con el círculo vicioso sino es por la intervención del experto. ¿No está incurriendo Nardone en el mismo problema que critica con respecto a la contención familiar?, ¿no es esta técnica parte del sistema de enajenación propio de las sectas?. Este pensamiento es –todavía- producto de la influencia de la filosofía estoica que considera al experto como el único capaz de resolver situaciones paradojales mediante el paradigma del distanciamiento emocional con respecto al “tratado”. Empero, ¿cuál es la reacción del experto cuando alguien de su entorno físico contrae un padecer similar?.

En esos contextos, los abordajes estoicos que enfatizan en el conocimiento como un mecanismo capaz de resolver problemas, se vienen en contra con toda una carga emocional profunda y angustiante para el profesional cuando el afectado es cercano en lo afectivo. El mensaje parece claro en el sentido en que sólo por estar aquejado, el sujeto se ubica en una posición de subordinación e ignorancia en cuanto su propia realidad y en cuanto enemigo de sí mismo las verdaderas causas de su problema les deben ser temporalmente negadas. El dilema ético circunscripto en la lógica “engañador y engañado” se desdibuja frente al fantasma de lo trágico en el sentido existencialista nietzscheano. La susceptibilidad del sujeto en la categoría de “enfermo” con respecto a la verdad del terapeuta se configura en procesos de hegemonía y control. Es un deber ético del terapeuta blanquear los pasos y objetivos del tratamiento antes de comenzar. Anclados en un pragmatismo propio de las sociedades anglosajonas, el paradigma sistémico aún tiene ciertos problemas que resolver internamente antes de lanzarse contra los clásicamente establecidos. Lo que en medicina puede ser una terapia efectiva, no necesariamente la hace ética. Es menester conjugar humanismo con efectividad en los campos de la psicología clínica.

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