1.3. Reformas con monopolio o predominio del sector público

La reforma de la salud cubana tuvo lugar a principios del decenio del sesenta y, siguiendo el modelo soviético, creó un sistema nacional de salud, con cobertura universal, gratuito, totalmente administrado y financiado por el Estado, y que prohíbe la medicina privada. A diferencia de otros países pioneros (como en Uruguay) Cuba carecía en vísperas de la revolución de un seguro social de enfermedad-maternidad, pero tenía una red esencialmente urbana de hospitales públicos, cooperativas o sociedades mutuas de atención médica, y clínicas privadas. Todas las instalaciones y servicios fueron estatizados e integrados en el sistema nacional, el cual extendió considerablemente sus instalaciones (con énfasis en el área rural), así como el personal médico. A fines del decenio del ochenta Cuba tenía los mejores indicadores de salud de la región pero el costo del sistema era altísimo. El colapso de la URSS y el socialismo provocaron la crisis económica y sanitaria, y la mayoría de los indicadores de salud se han deteriorado (una excepción es la mortalidad infantil, que continúa descendiendo), aunque el personal sanitario aún es relativamente el mayor de la región. La crisis severa de la salud en Cuba demanda una reforma integral pero ésta no es siquiera tema de discusión (Mesa-Lago y Pérez-López, 1999; Mesa-Lago, 2000a).

Costa Rica comenzó un proceso de integración del sistema de salud en el decenio del setenta con el traspaso de todos los hospitales públicos al seguro social, el cual se hizo responsable de la atención curativa a virtualmente toda la población. Los asegurados y los casos de asistencia social (gratuitos) eran y son atendidos sin diferencia en las instalaciones del seguro social; el ministerio de salud conservó unidades de primer nivel en las zonas rural y urbano marginal, así como la prevención y la política general de salud. A partir del decenio del ochenta, el seguro social desarrolló varios programas de colaboración con el sector privado, que abarcan aproximadamente a menos de un quinto de la población asegurada, pero la administración y financiamiento sigue estando a cargo del seguro social. En el decenio del noventa, se completó la integración del sector salud, unificando los servicios de primer nivel bajo el seguro social (que también reúne las funciones de prevención, recuperación y rehabilitación), y descentralizando la administración; el ministerio sólo conserva el diseño de la política de salud y la supervisión del sistema y la promoción de la salud. Combinando el seguro y la asistencia social, Costa Rica virtualmente cubre a toda su población y sus indicadores de salud se colocan entre los dos más altos de la región (CEPAL, 1997; Sojo, 1998).