ESTUDIO DE FACTIBILIDAD TÉCNICA Y ECONÓMICO PARA LA TOMA EN OPERACIÓN DE LA ESE HOSPITAL “ANA MARÍA RODRÍGUEZ”

David Scott Jervis
Julio Mario Orozco Africano
Fánika Olivares Cerpa

La crisis hospitalaria en Colombia

La crisis hospitalaria pública en Colombia no es un fenómeno sencillo; se trata de un problema multicausal que viene exacerbándose con la implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Entre las múltiples causas podemos identificar: el crecimiento desmesurado de las plantas de personal, las nóminas paralelas, los despilfarros, actos de ineficiencia administrativa y franca corrupción, falta de una política pública hospitalaria, convenciones colectivas que desangran el presupuesto, modalidad de contratación de servicios que incentivan la ineficiencia, transformación de subsidios de oferta en subsidio a la demanda, régimen de transición prolongado en la seguridad social, la proliferación de IPS privadas, la falta de universalidad en el aseguramiento y otros más.
Es importante aclarar que la crisis no se le puede imputar en su totalidad a la expedición de la ley 100 de 1993. Partiendo de la década de los setenta, podemos observar cómo se construyen hospitales de tercer nivel bien dotados con recursos del Fondo Nacional Hospitalario. Estas enormes construcciones requerían de una buena medida de recursos tan sólo para el mantenimiento de la infraestructura física, por lo que el gobierno expide la medida obligatoria de destinar cada año por lo menos el 5% de los presupuestos hospitalarios para su mantenimiento. Tal medida no fue aplicada de manera juiciosa por lo que los hospitales se empezaron a deteriorar ante la indolente mirada de las clases dirigentes.
A este fenómeno debemos añadirle las negociaciones irresponsables de convenciones colectivas que otorgaron beneficios insostenibles a los trabajadores hasta llegar a la alarmante cifra de 27,9 salarios al año por cada trabajador.
Por otro lado, no debemos subestimar el problema de corrupción por parte de usuarios, trabajadores y directivos de hospitales que conllevó a la merma paulatina de los equipos médicos, los suministros y dotación hospitalaria y hasta la misma comida de los pacientes.
A este fenómeno debemos sumar la “politiquería” que conduce a burocratización innecesaria desde las mismas Direcciones Seccionales de Salud. Para la muestra baste un botón: el tristemente célebre Hospital Universitario de Cartagena, que fue el primero de los Hospitales Universitarios en cerrarse, llegó a tener 800 trabajadores de planta y 200 supernumerarios, cuando bien pudo haber funcionado con unos 500 empleados.
El incremento de 18.632 empleados en el Sector Salud oficial del país entre 1994 y 1997, contribuyó a originar, junto con la nivelación salarial iniciada en 1995, el déficit sostenido de los hospitales públicos del país.
La nómina oficial de los departamentos ascendió de 86.693 funcionarios en 1994 a 105.235 en 1997. En tiempos completos el incremento fué de 84.504 en 1994 a 102.325, es decir 17.821 tiempos completos equivalentes, según reveló el "Censo del Recurso Humano y Dinámica Salarial del Sector Salud Oficial", publicado por el Ministerio de Salud y difundido en la XXVII edición de Salud Colombia.
La publicación, entre cuyos autores figura la exministra de salud, Maria Teresa Forero de Saade, revelaba igualmente que el salario básico promedio de los funcionarios del sector ascendió en el periodo 1994-1997 de 223.418 pesos a 546.166. En pesos constantes de 1997, el aumento va de 397.957 a 546.166 pesos, es decir significa el 37.24% en términos reales, (48,5% menciona el estudio) sin contar las prestaciones ni la prima de productividad implantada, como tampoco la nivelación de 1998.
Es necesario precisar, sin embargo, que la conversión en de los hospitales públicos en Empresas Sociales del Estado y el énfasis y desarrollo de los sistemas administrativos y de facturación, generó necesariamente un incremento de la planta de personal de las instituciones a partir de 1995. Igualmente la bonanza de recursos de 1993 a 1995 había generado incrementos de personal.
Sin duda, la descentralización y autonomía para los nombramientos, sin mayores responsabilidades en un comienzo, y los intereses clientelistas, que han operado y siguen operando sobre las instituciones de salud, fueron igualmente las causas del crecimiento exagerado de las nóminas.
Otro de los factores agravantes de la crisis ha sido la proliferación no planificada de IPS del sector privado, algunas de las cuales creadas en viviendas no edificadas para ser hospitales, que con improvisadas remodelaciones y la complicidad de los organismos de inspección, vigilancia y control han sido habilitadas para funcionar y competir con al red pública. Este crecimiento en el número de IPS no ha obedecido a la iniciativa planificada del Estado sino al interés particular de hacer empresa. Sencillamente, las deficiencias de la red pública ha sido interpretada por el sector privado como oportunidades de creación de negocios que satisfagan la demanda de servicios.
Por otro lado, la integración vertical, es decir la posibilidad de que los aseguradores cuenten con IPS propias, ha generado un fenómeno de sobre oferta de servicios en algunas ciudades y carencia en otras, así como la pérdida de oportunidades de acceso al mercado por parte de los hospitales públicos.
Todos estos problemas ya existían antes de la expedición de la Ley 100 de 1993; sin embargo, con el cambio de modelo de subsidiar la oferta a subsidiar la demanda, esta crisis latente se hizo evidente. La velocidad de transformación de recursos de oferta a demanda superó la de los hospitales para realizar los ajustes institucionales necesarios para subsistir a expensas de la facturación de servicios, lo que llevó a una mengua progresiva de recursos durante el régimen de transición de la ley y a la consecuente parálisis de muchos servicios.
La disminución en pesos constantes de la Rentas Cedidas comenzó a partir de 1996, por el mal comportamiento de loterías y licoreras departamentales. La reducción del Situado Fiscal comenzó en 1997, pero ha sido especialmente dramática la reducción de la disponibilidad de estos recursos para la prestación de servicios.
Tres conceptos específicos del gasto que deben extraerse previamente del Sistema General de Participaciones de oferta son responsables de esta reducción. El concepto principal lo constituye el Sistema General de Participaciones sin situación de fondos para prestaciones y aportes patronales, que para 1999 ya representaba el 37% del total del rubro que entonces se denominaba Situado Fiscal. Esta obligación, que ha sustraído tan importante porcentaje de recursos antes dedicados a los pacientes no fue debidamente estimado.
En segundo lugar se encuentra la transformación de recursos de oferta a la demanda, que absorbe para 1999 el 16% del Situado Fiscal. Este porcentaje, muy inferior al del mandato legal inicial, pero ajustado a la reglamentación expedida posteriormente, ha podido ser compensado por la venta de servicios a las EPS y ARS, aunque no por igual en los distintos niveles de complejidad.
En tercer lugar se cuentan los recursos para Promoción y Prevención, que por Ley deben representar el 10% del Situado Fiscal, los cuales sólo alcanzaban un 4% en 1996 y superan el 8% a partir de 1998.
La Ley 100 de 1993 destinó nuevos recursos al financiamiento del Régimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud. El primero de ellos el 1% que aportan todos los cotizantes del Régimen Contributivo, el único que se está cumpliendo a cabalidad. El segundo, los recursos que el Gobierno debía girar a la Cuenta de Solidaridad, en igual cuantía al aportado por los trabajadores, para el financiamiento del Régimen Subsidiado, que se vienen esfumando progresivamente, sin importar las presiones en sentido contrario, de los sindicatos en el Plan Nacional de Desarrollo, o de la Corte Constitucional.
En la práctica se vienen acercando a cero, pues aún si por orden de la Corte se deben incorporar al presupuesto, siempre queda el recurso de aplazar el compromiso o, cumplirlo nominalmente, incluyendo tales dineros en el presupuesto, pero retirándolos posteriormente como recursos no ejecutados.
El tercer aporte contemplado en la Ley, derivado de la riqueza petrolera de Cusiana y Cupiagua ha sido burlado en su totalidad, a pesar de que se atraviesa por una bonanza en el precio internacional del crudo.
Si bien la transición de recursos de la oferta a la demanda, es decir la reducción de un porcentaje del Sistema General de Participaciones y las rentas cedidas que pasaron a financiar el Régimen Subsidiado han podido ser compensadas globalmente por las ventas de los hospitales a las Administradoras del Régimen Subsidiado y por mayores ventas a las EPS del Régimen Contributivo, existen grandes diferencias entre las instituciones y por regiones.
Resultó poco menos que absurda la decisión plasmada en la ley 344 de 1996 de aplicar a rajatabla porcentajes de reducción de los presupuestos de oferta que financian los hospitales en todos los departamentos, sin contemplar la muy diferencial e inequitativa cobertura del Régimen Subsidiado en el país, sin considerar igualmente las inequidades previas en la disponibilidad de recursos de oferta frente a la población con necesidades básicas insatisfechas.
Aunque el proceso de transformación aplicado sin criterio alguno fue finalmente detenido por la Ley del Plan de Desarrollo, dejó sensibles heridas especialmente en los hospitales de la Costa Atlántica y los departamentos con altos niveles de pobreza y baja cobertura del Régimen Subsidiado. También generó excesos presupuestales y de gasto en algunas regiones, especialmente en instituciones del primer nivel, verdadero doble pago por la atención a la población pobre que después es difícilmente reducible.
Esta situación se ve agravada por la Ley 715 de 2001, que en exige en su artículo 51 que se contraten como mínimo un 40 0 50% de los recursos del Régimen Subsidiado de Salud. Este artículo ha sido interpretado por la mayoría como una obligación de contratar con la red de primer nivel de atención lo que ha generado grandes ingresos a los hospitales de baja complejidad y dejado exangües a los de mediana y alta complejidad.
Sin duda, pese a los esfuerzos desarrollados desde el Ministerio de la Protección Social, a través del Programa de Mejoramiento y el truncado Programa de Sistemas Municipales de Salud, el grado de desarrollo administrativo de muchas instituciones hospitalarias sigue dejando mucho que desear.
Constituyen aún verdaderas islas o excepciones las instituciones con buen manejo gerencial y alto desarrollo administrativo. Las razones tienen que ver con muchos aspectos, desde la inercia de viejas entidades públicas, que simplemente gastaban los recursos enviados por la nación, pasando por el componente político de los nombramientos, a pesar de la mejoría en la estabilidad de los gerentes, hasta la constitución de Juntas Directivas sin capacidad real de supervisar y asesorar a la gerencia. También con el bajísimo nivel de exigencia y formación de los gerentes en muchos de los actuales postgrados de administración y gerencia hospitalaria.
El modelo único de dirección y administración de las Empresas Sociales del Estado, así como el modelo único de gestión, implantados desde el nivel nacional no sirven para estimular a las regiones. La competencia de modelos de gestión hospitalaria, como se da entre regiones de otros países, podría generar alternativas y desarrollos válidos, con colaboración de las universidades, de los gremios, de las empresa privada o de los mismos trabajadores organizados, esquemas capaces de superar las dificultades del modelo actual, impuesto por la normatividad central. Los departamentos y distritos deberían ser progresivamente liberados para reestructurar totalmente estas instituciones, según sus circunstancias y posibilidades.
No se requieren muchas explicaciones para comprender que el atraso en los pagos de cientos de miles de millones a los hospitales por parte de las Empresas Promotoras de Salud y Administradoras del Régimen Subsidiado, agrava la situación de las instituciones, incorporando al déficit presupuestal un serio problema de liquidez. Las cuentas de cobrar que equivalen al 20% del presupuesto anual de la institución u ocho meses de venta de servicios en promedio, de acuerdo con la evaluación realizada por la Superintendencia Nacional de Salud, sin duda afectan el funcionamiento de las instituciones.
Aunque aún puedan citarse otras causas menos importantes, es necesario señalar que llevados los hospitales a complicadas situaciones dé déficit (400.000 millones según señalaban los Ministros de Salud y Hacienda, además de grave situación de iliquidez (aprox 300.000 millones en cuentas a más de 90 días), las posibilidades de operar de los hospitales se vuelven realmente difíciles.
Ante la disminución de recursos, se ven afectados los rubros de suministros y servicios generales, dada el inelástico comportamiento de los gastos de personal. Entre 1996 y 1997 se redujeron del 27 al 24% en promedio y la crisis siguió profundizándose. Algunos hospitales, en peor situación, han visto cerrarse definitivamente las puertas de los proveedores, por lo cual todos los principios de eficiencia en los servicios y todas las posibilidades de aumentar los ingresos por venta de servicios se van a pique.
Cuando los hospitales llegan a este punto de crisis, la situación se torna irreversible con las medidas normales, deviene el cierre progresivo de los servicios de la institución, hasta llegar al no pago de salarios y, entonces, deben entrar en juego medidas de emergencia.
Llevados progresivamente a situaciones más profundas de crisis, los hospitales públicos perderán progresivamente la capacidad de competir (de la que partieron) con las instituciones privadas, frente a los usuarios y a las Empresas Promotoras de Salud y Administradoras del Régimen Subsidiado, lo que significará la imposibilidad de subsistir a mediano plazo.
Señalados estos puntos, cabe concluir que el problema de los hospitales públicos es, en última instancia, el problema del Sistema y debe ser abordado desde esta compleja perspectiva, de modo que el hecho de recortar el gasto de personal o el de conseguir partidas presupuestales, pueden servir para solucionar la crisis inmediata, pero no se constituyen en la verdadera solución, definitiva y de largo plazo, para las Empresas Sociales del Estado.

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