PRESENTACIÓN

El presente estudio demuestra la viabilidad financiera de la ESE Hospital Regional de Bolívar. Fue realizado con la intención de contar con un instrumento que demuestre claramente que no existe ninguna justificación técnica para pretender liquidar la empresa.

Fue realizado por el docente de post grado, investigador y consultor Dr. Julio Mario Orozco1 y un equipo de funcionarios de la ESE Hospital Regional de Bolívar que amablemente colaboraron con el levantamiento de la información.

Agradecemos la colaboración del personal administrativo de la ESE Hospital Regional de Bolívar, que suministraron la información necesaria para este estudio, en especial al Doctor Alfredo González Hurtado, Gerente de la entidad.

El estudio cuenta con tres partes: una primera que determina el marco conceptual y metodológico, una segunda que determina la viabilidad técnica y una tercera que demuestra la viabilidad financiera. Finalmente se sacan las conclusiones y recomendaciones para los directivos de la ESE Hospital Regional de Bolívar.

Esperamos que el presente estudio sirva de apoyo a la discusión y análisis a los estamentos políticos del departamento en lo relacionado con las decisiones que hubieran de tomarse con relación a la ESE Hospital Regional de Bolívar y la salud de los 5 municipios a los que atiende.

INTRODUCCIÓN

Para nadie es un secreto que la atención en los hospitales públicos de Colombia se encuentra en una grave crisis debido a múltiples factores. Esta situación ha sido aprovechada por muchos para vender la idea de que lo público no es eficiente mientras lo privado sí funciona.

La crisis hospitalaria en Colombia no es un fenómeno reciente y obedece a múltiples factores tanto internos como externos en lo relacionado con su gestión.

Entre los factores relacionados con la gestión misma de los hospitales encontramos en primer lugar los asociados a su recurso humano. Fenómenos como la desmotivación por la falta de oportunidad en los pagos o bajos salarios, la falta de pertenencia por la alta inestabilidad, tercerización y gran rotación del personal son el terreno principal para abonar la gran cantidad de otros problemas que de éstos se deriva.

Otras situaciones que se derivan de la falta de capacidad técnica de su recurso humano, son las relacionadas con la ausencia de instrumentos técnicos de gestión tales como: plan de desarrollo institucional, plan de gestión gerencial, manual de contratación, manual de cargos y funciones por competencias, manual de calidad, programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad, etc.

Pero las condiciones políticas y económicas del entorno propician, muchas veces unas circunstancias hostiles que dificultan la gestión en los hospitales públicos. Nos referimos a temas como la intromisión política, los intereses creados en el mercado del aseguramiento que tienden a favorecer lo privado y no lo público, la falta de celeridad en los flujos de recursos, la desconfianza de proveedores al no ver satisfechas sus expectativas en cuanto a pedidos y oportunidad en los pagos, para mencionar solo algunos.

Es por eso que un estudio de viabilidad técnica y financiera de una empresa social del estado, debe abordar el tema desde las ópticas externa e interna y eso es precisamente lo que intentamos hacer en este estudio.

En primer lugar determinamos la viabilidad técnica y después la financiera. Para el primer abordaje identificamos los instrumentos de gestión que ha de tener una empresa social del estado para contar con herramientas de gestión hospitalaria y luego realizamos un diagnóstico de la ESE Hospital Regional de Bolívar a la luz del deber ser.

Para determinar la viabilidad financiera es necesario responder a cuestiones como las siguientes: ¿Cuántos servicios es capaz de vender el hospital? ¿Cuál es su capacidad instalada total? ¿Cuál es su capacidad productiva real? ¿Cuál es su mercado potencial? ¿Cuánto de sus servicios están dispuestos a comprar las aseguradoras del mercado?

MOTIVACIÓN DEL ESTUDIO

El estudio fue solicitado por la Gerencia de la ESE Hospital Regional de Bolívar como consecuencia de que la Asamblea Departamental de Bolívar decidió liquidar la Empresa social del Estado mediante una ordenanza que no fue motivada mediante un estudio técnico de viabilidad financiera previo a la expedición del acto administrativo.

Antecedentes

El Gerente considera que el acto está falsamente motivado y que además es ostensiblemente violatorio del derecho de audiencia y de defensa ( art.29 C.N y art. 84 C.C.A ) de acuerdo a los hechos que se mencionan a continuación2:

“El acto administrativo u ordenanza mediante la cual se ordena liquidar la E.S.E HOSPITAL REGIONAL DE BOLIVAR, nació a la vida jurídica viciado de nulidad, no obstante, que el mismo se encuentra falsamente motivado, vicio que igualmente genera nulidad, en el entendido que los supuestos fácticos o hechos que le sirvieron de soporte a la asamblea departamental, para motivar el mencionado acto administrativo, no existen.

Como no hubo la oportunidad de exponer en sesión plenaria ante los diputados de la Asamblea Departamental de Bolívar en los debates que sirvieron para aprobar la ordenanza que liquida la E.S.E HOSPITAL REGIONAL DE BOLIVAR, debo hacerle saber que esta empresa goza de una buena situación financiera y administrativa a saber:

- No hay embargos judiciales pendiente, es decir, hay un manejo responsable y serio de los recursos que ingresan a esta entidad.

- Los informes y balances contables arrojan UTILIDADES para el año 2010 con corte a 30 de junio y 30 de octubre de esta misma anualidad, lo que acredita la sostenibilidad y viabilidad financiera de esta entidad.

- Los informes que presenta nuestro asesor financiero al ministerio de la protección social en virtud del decreto 2193, han sido satisfactorios, por lo menos no hay un llamado de atención al respecto.

Otra de las irregularidades a tener en cuenta, y que igual forma vician de nulidad el acto administrativo cuestionado, primero que este es un acto administrativo reglado y no discrecional y por lo tanto la asamblea departamental de Bolívar al aprobar la ordenanza que resuelve la liquidación de la E.S.E HOSPITAL REGIONAL DE BOLIVAR, no realizo los estudios técnicos requeridos por ley , por parte de personal especializado en la materia, para determinar el desequilibrio económico y financiero de la entidad, el bajo nivel de competitividad de la E.S.E que represento, la insostenibilidad financiera de la misma y deficiencias en la calidad y capacidad de la prestación de los servicios de salud que se ofrecen a los usuarios, que son las causas, en que en un hipotético caso, se puede llegar a la conclusión de liquidar una empresa social del estado, en este orden, nunca fui notificado de tales estudios, ya que no existen.

Por los fundamentos de hecho anteriormente plasmados se podría solicitar la suspensión provisional del acto administrativo que ordena liquidar la E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE BOLIVAR ante la jurisdicción de lo contencioso administrativo, en los términos del artículo 152 y ss del C.C.A.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, y con fundamento en los hechos y derecho invocado, respetuosamente, solicito a usted, se sirva objetar en todas sus partes, la ordenanza mediante la cual se decide la liquidación de la E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE BOLIVAR proferida por la Asamblea Departamental de Bolívar e igualmente oficie a ese órgano colegiado para que haga una revocatoria directa de este acto administrativo de conformidad al artículo 69 del C.C.A.

Si bien es cierto la ordenanza mediante la cual se resuelve la liquidación de la E.S.E. HOSPITAL REGIONAL DE BOLIVAR proferida por la Asamblea departamental de Bolívar agotó para su expedición las ritualidades propias del acto, el mismo en su contenido nació a la vida jurídica viciado de nulidad por las razones de hecho ya expresadas y los motivos de derecho en que debió fundarse, como brevemente se explica:

La ordenanza cuestionada, trae consigo vulneración de la norma superior en que debió fundarse, como lo es el sagrado derecho de audiencia y de defensa que preceptúa el artículo 29 de la constitución Nacional, lo que conlleva a este acto a estar viciado de nulidad, transgrediéndose igualmente el artículo 84 del código contencioso administrativo, además de estar falsamente motivado, en virtud de tal circunstancia de hecho y de derecho, podrá el señor Gobernador del departamento de Bolívar, objetar la ordenanza anotada, que se encuentra en su despacho para sanción y solicitarle a la asamblea departamental la revocatoria directa de este acto administrativo con fundamento en lo establecido en el artículo 69 del C.C.A. que en su tenor literal expresa:

¨los actos administrativos deberán ser revocados por los mismos funcionarios que los hayan expedidos o por sus inmediatos superiores de oficio o a solicitud de parte, en cualquiera de los siguientes casos:

1. Cuando sea manifiesta su oposición a la constitución política o a la ley.

2. Cuando no esté conforme con el interés público o social, o atente contra él.

3. Cuando con ellos se cause agravio injustificado a una persona¨

Además téngase en cuenta que el artículo 12 de la ley 153 de 1887 al respecto manifiesta que las órdenes y demás actos ejecutivos del gobierno tienen fuerza obligatoria y serán aplicados, mientras no sean contrarios a la constitución o a las leyes, está diciendo a contrario sensu, que dichos actos y ordenes no serán aplicados cuando sean contrarios a las normas superiores mencionadas.

De acuerdo a la anterior norma citada, es procedente para este caso, acudir, incluso a la VIA DE EXCEPCION para inaplicar el acto administrativo u ordenanza que se cuestiona de ilegal, es de entender que toda la figura de la excepción de ilegalidad se aplica a toda la escala de la pirámide jurídica.

Por todo lo expuesto, hay suficientes razones de hecho y de derecho para objetar, revocar directamente e inaplicar la ordenanza mediante la cual se resuelve la liquidación de la E.S.E HOSPITAL REGIONAL DE BOLIVAR proferida por la Asamblea departamental de Bolívar, acto administrativo éste, que se encuentra en su despacho para la correspondiente sanción.”

Procesos de liquidación de Empresas Sociales Del Estado

Es de notar que la Ley 617 de 2000, en su artículo 14, inciso segundo expresa lo siguiente:

“Cuando una Empresa Industrial y Comercial del Estado o sociedad de economía mixta, de aquellas a que se refiere el presente artículo3 genere pérdidas durante tres (3) años seguidos, se presume de pleno derecho que no es viable y deberá liquidarse o enajenarse la participación estatal en ella, en ese caso sólo procederán las transferencias, aportes o créditos necesarios para la liquidación.

La liquidación de una empresa social del estado del orden territorial se debe realizar después de agotar el siguiente procedimiento:

1.Después de realizar acompañamiento técnico a una ESE territorial por parte de la dirección departamental de salud, si se observa que persisten las pérdidas por unos tres años consecutivos, se ordena la realización de un estudio técnico de viabilidad financiera

2.Los resultados del estudio son presentados por la secretaría departamental ante la asamblea departamental para que se realicen los debates correspondientes de control político

3.Durante estos debates, se cita a la Junta Directiva y al Gerente de la ESE para que realicen sus descargos, en cumplimiento al debido proceso.

4.Si en el seno de los debates queda plenamente establecido la inviabilidad financiera de la ESE, se procede a elaborar el acto administrativo MOTIVADO que autoriza la liquidación, previa definición de los recursos requeridos para dicha liquidación.

5.Se debe notificar al Ministerio de la Protección Social y a la Superintendencia Nacional de Salud para que intervengan en el proceso y coordinen el nombramiento del gerente liquidador.

En vista de que evidentemente este proceso no se ha agotado, ni el estudio técnico se ha realizado, es menester contar con una evaluación de la viabilidad técnica y financiera para identificar si la liquidación de la ESE Hospital Regional de Bolívar es posible desde el punto de vista técnico y jurídico, en caso de que concluir que la entidad es inviable desde el punto de vista financiero.

MARCO CONCEPTUAL

Tendencias internacionales en materia de hospitales públicos

Evolución histórica de los hospitales

Con la intención de brindar un panorama de lo que ha sido la evolución de los hospitales en el mundo, quiero hacer un breve recorrido por lo que ha sido la historia del desarrollo de este tipo de institución.

El Siglo XIX se caracterizó por una etapa de beneficencia, en la que los hospitales se encontraban en poder de órdenes religiosas y fundaciones. Durante esta etapa los hospitales se caracterizaban por el espíritu caritativo hasta el punto de poder considerarse literalmente como “almacenes de enfermos” y se denominaban sanatorios.

Esta condición de los hospitales existió hasta mediados Siglo XX, cuando el Estado asigna presupuestos públicos a dichas instituciones con la intención de garantizar las atenciones sanitarias a los pobres y a trabajadores menos remunerados. Esta asignación de presupuesto públicos le concedía al estado la posibilidad de intervenir en las decisiones en cuanto a recurso humano y calidad de la atención.

En la segunda mitad del siglo XIX se desarrolla la Seguridad Social y aparecen otros recursos de financiación de los hospitales a través de las cotizaciones obreras, aportes patronales y del Estado. Los trabajadores, ahora mejor remunerados, comenzaban a ver la salud como un derecho y a exigir calidad en la asistencia sanitaria. Esto llevó a un ejercicio más liberal de la medicina aunque todavía distaba mucho de ser corporativa.

En las décadas de los cincuenta a setenta del siglo XX aparece el hospital Privado. Grupos de mayor solvencia acuden al mercado privado de seguros y se desarrolla el concepto de clínicas.

En las décadas de los ochenta y noventa sobrevienen las reformas de los sistemas de salud. Aparece una nueva concepción de gerencia pública y la Salud Administrada (Managed care). Los hospitales se convierten en empresas altamente sofisticadas que compiten de manera autónoma en los mercados en salud.

A fines de los noventa y principios Siglo XXI se genera una nueva ola de reformas que critica severamente de las anteriores transformaciones neoliberales que dejaron la suerte de los hospitales a las fuerzas del mercado y se replantea la necesidad de que las transformaciones privilegien la equidad con eficiencia social.

Hoy, existe consenso en que los hospitales se integren en redes de asistencia social que optimicen la utilización de recursos y potencialicen la calidad en la atención. Se retoma el concepto de “Funciones Esenciales de Salud Pública” y se reaviva el interés por el rol de rectoría del Estado para corregir las imperfecciones del mercado de la salud.

Visión regional de Latinoamérica

Los países de Latinoamérica y del Caribe han previsto la atención en salud en sus constituciones un servicio público o de una función del Estado. Cada país ha legislado de acuerdo con sus propias características y necesidades y han producido sistemas nacionales de salud o sistemas de seguridad social.

A fin de entregar los servicios de salud los países de la región han desarrollado una red completa de hospitales públicos y centros de salud, para la cual los gobiernos han realizado inversiones importantes en infraestructura hospitalaria y en los recursos humanos requeridos para la prestación de servicios de salud.

Los hospitales de la región están organizados de manera piramidal y están clasificados de acuerdo con la complejidad de los servicios que prestan. Adicionalmente, existe un gran número de hospitales de bajo nivel de complejidad que, además de proveer servicios personales, en conjunto con las instituciones de atención primaria en salud, prestan servicios de salud pública; aparte de esto, hay un menor número de hospitales o de instituciones prestadoras de alta complejidad.

También en la región, en respuesta al proceso de descentralización, los hospitales han sido delimitados dentro de un área de influencia geográfica. Por esta razón, no es raro encontrar instituciones de salud para municipios, departamentos, distritos o nación.

En cuanto al número de instituciones de salud en la región y su capacidad de atención, la tendencia en las últimas décadas ha sido el decrecimiento en el número de camas por cada mil habitantes. Por ejemplo, México ha disminuido el número de camas de 2,2 camas por cada mil habitantes en 1964 a 1,2 en 1996; Costa Rica, para el mismo periodo, de 4,5 a 1,9; Argentina, de 6,0 a 3,3; Uruguay, de 6,4 a 4,4; Chile, de 4,3 a 2,7, y Colombia, de 2,7 a 1,5. Es interesante que Cuba ha mantenido un promedio de 5,1 camas por cada mil habitantes.

Como se observa en la siguiente Tabla, la proporción de camas en el sector público, en conjunto, es mayor que en el privado; sin embargo, cuando se compara el número de hospitales es mayor el volumen en el sector privado..