1.3.- MARCO GENERAL

Desde sus inicios, la dinámica de operación del Sistema general de Seguridad Social en Salud, sobre la plataforma del aseguramiento de riesgos, ha venido generando cuellos de botella en la organización y prestación de los servicios, así como grandes problemas de liquidez que han representado la causa de todos los males en este eslabón de la cadena, aun 15 años después de implementada la Ley 100 de 1993.

A lo largo y ancho de esta última década, la gestión de las Empresas Sociales del Estado ha venido evolucionado en la búsqueda de mayor compromiso institucional y mayor eficiencia en la administración de los servicios y recursos. No obstante, la situación financiera deficitaria termina siendo el común denominador de la mayoría de estas instituciones. Al respecto se han formulado múltiples causas de la crisis de los prestadores, asociadas con la ineficiencia, la falta de idoneidad del talento humano, la corrupción en todos los niveles y actores del sistema, el lastre de la vieja cultura organizacional asociada al enfoque de administración por subsidio a la oferta, entre otros.

Este círculo vicioso ha recorrido muchos escenarios, y también ha abordado diferentes alternativas de solución que han explorado los ajustes institucionales, las reestructuraciones administrativas, las transformaciones de muchos hospitales públicos y la misma operación externa de los prestadores públicos. De otro lado, la legislación contenida en tres generaciones de reformas al sistema han tratado de organizar y mejorar las relaciones entre prestadores y aseguradores en beneficio de los usuarios a través de la habilitación de los aseguradores, en la búsqueda de empresas más solidas e idóneas, en la calidad de los servicios que minimicen los riesgos a través de modelos de atención más acordes con las necesidades del usuario, y la regulación del flujo de recursos que dinamice la producción y oportunidad de los servicios.

Finalmente, se han abordado la gestión y el control con un enfoque moderno preventivo que facilite la pro actividad y la minimización de los riesgos. La adopción del Modelo Estándar de Control Interno (MECI) y la evaluación de la gestión gerencial de los gerentes para el próximo periodo son las últimas decisiones introducidas al modelo con el que se espera tener unas Empresas Sociales del Estado competitivas y viables social y financieramente.

1.3.1.- MARCO LEGAL DEL SISTEMA

Desde mucho antes de la Ley 10 del 90 y la Constitución Política del 91 se manejaba el concepto de la salud como servicio público a cargo del Estado. La Ley 10 le aporta al sistema de salud del anterior momento, la clasificación, competencias y responsabilidades en la dirección y prestación de servicios por parte de los entes territoriales (Art. 6), estableciendo las funciones de atención del primer nivel a los Municipios y el segundo y tercero a los Departamentos.

La Constitución Política del 91, sobre la base de un Estado Social de Derecho, introduce el concepto de la Seguridad Social como un servicio público, así mismo, la atención en salud y el saneamiento ambiental, orientando su organización en forma descentralizada (Art. 49). Señala también, que los servicios públicos son inherentes a la finalidad social del Estado al igual que el bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida (Arts 365-366). Finalmente, preveé los perjuicios que en el desarrollo del proceso de prestación se puedan causar, definiendo su responsabilidad patrimonial.

El artículo 49 de la Constitución Política de Colombia, establece que “La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley…”

En la Ley 60 del 93 se retoma la distribución de las competencias y responsabilidades de los entes territoriales en la prestación de los servicios de salud (Art. 3 literal a) y establece como funciones “...realizar las acciones de fomento de la salud, prevención de la enfermedad, financiar y garantizar la prestación de los servicios de tratamiento y rehabilitación correspondientes al segundo y tercer nivel de atención en salud”

Posteriormente, la Ley 715 del 2001 modifica la Ley 60de 1993 y redefine las competencias en salud que los entes territoriales tienen para con la comunidad. Las competencias de los Departamentos están descritas complementariamente en el titulo II capítulo II articulo 43, asignándole funciones (ítem 43.2) De prestación de servicios de salud; 43.2.1 “Gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante IPS públicas o privadas”.

Para cerrar la biblioteca de normas que regulan el sector en este sentido, la expedición del Decreto 1011 de 2006 por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, se retrocede en algún sentido a juicio de los expertos en el tema de la calidad, por cuanto se reconsideran y asumen muchos de los criterios y estándares que antes se habían revaluado. Hoy la aplicación del decreto de habilitación y acreditación como algunos lo llaman, básicamente regula la plataforma y estructura de la producción de los servicios que se ofertan a toda la población colombiana.

Finalmente, como cierre de esta última generación de normas, se cuentan dos importantes reformas al sistema: de un lado la sanción de la Ley 1122 de 2007 la cual trae consigo grandes transformaciones en materia de control, contratación y operación del sistema, así mismo la gran incertidumbre que ha generado muchas de sus reglamentaciones y la inseguridad, que de otro lado trae la cantidad de demandas de inconstitucionalidad falladas y en curso que sin lugar a dudas representan una seria amenaza a la estabilidad de la operación en la organización y prestación de los servicios.