BIBLIOTECA VIRTUAL de Derecho, Economía y Ciencias Sociales

IDENTIFICACIÓN DEL MAPA DE RIESGOS EN LA ADMINISTRACIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD

Luis Orlando Ortiz Ibáñez


 


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2.2.1 RESPONSABILIDADES CONTRACTUALES

El mapa de Responsabilidades Contractuales

Como contratistas del Estado, en el régimen subsidiado de salud, las ARS asumen responsabilidades inherentes al manejo y control de los recursos públicos y en consecuencia se desprende la observancia de las normas aplicables al sector, además de las que se generan en la ejecución de los contratos de naturaleza privada. El mapa de responsabilidades contractuales en la operación del régimen subsidiado es un tanto complejo por las relaciones entre lo publico y lo privado que interactúan en un mismo sector y tomando como eje central a los aseguradores (ARS). Con la ayuda de la grafica siguiente podremos apreciar mejor esta relación.

Tomando como eje central a las aseguradoras (ARS), en el grafico observamos una línea punteada que divide en dos las relaciones contractuales de estas instituciones en el manejo del régimen subsidiado de salud.

En la parte izquierda de la grafica se aprecian las relaciones contractuales de la ARS con el Estado a través de los contratos de aseguramiento que se suscriben con los entes territoriales lo que los constituye en contratistas del Estado, administradores de recursos públicos, en consecuencia sujetos de inspección vigilancia y control de todos los órganos que aplican para el sector y los funcionarios públicos. Las responsabilidades que se desprenden de estos funcionarios (ARS) son de carácter Administrativo, fiscal, penal y disciplinario. Para lo cual asumen sus funciones la Contraloría General, Departamentales, Distritales y Municipales, La Fiscalía y su Cuerpo Técnico de Investigación (CTI), La Procuraduría, la Defensoría del Pueblo y especialmente la Superintendencia Nacional de Salud.

Del lado derecho del sistema, la relación se torna hacia la gestión de la salud de los afiliados a través de contratos de prestación de servicios medico asistenciales de naturaleza privada. La condición pasa de ser contratistas del Estado a contratantes del sector privado. Los contratos de prestación de servicios se rigen por el derecho privado como una medida de agilidad que dinamice la prestación del servicio, ya que el riesgo esta siendo asumido por la ARS y no por el prestador. Se aclara que el asegurador solo puede trasladar una fracción del riesgo a los prestadores de servicios y por esta razón debe tener dispositivos que permitan mantener bajo control las desviaciones de estos, tales como las pólizas de seguros, de cumplimiento y de responsabilidad civil extracontractual.

Como operadores y contratantes privados de servicios de salud, se generan responsabilidades legales en materia civil contractual y extracontractual, sin perjuicio que los entes de vigilancia asuman posiciones de verificación en las condiciones de contratación y niveles de ejecución de los servicios y recursos.

2.2.2 EL CONTRATO DE ASEGURAMIENTO

Luego de evaluar la relación contractual y las responsabilidades desprendidas de los contratos de aseguramiento, se hace estrictamente necesario dedicar un capitulo al estudio de este tipo de contratos que es el eje desde el cual se inicia nuestra cadena de responsabilidades y desde el cual parte el proceso de aseguramiento.

La administración de los riesgos en salud en el Régimen Subsidiado, presenta varias características a tener en cuenta; además que la salud es un servicio publico, los contratos de aseguramiento son contratos de derecho privado y de tracto sucesivo. Estas características adicionales obligan a las ARS, a aplicar en su conjunto todos los principios de eficiencia para garantizar la prestación ininterrumpida del servicio en las condiciones de acceso, oportunidad y calidad establecidas por el sistema obligatorio de garantía de la calidad, y especialmente las normas que rigen el cumplimiento de los estándares de Habilitación.

2.2.2.1 OBJETO DEL CONTRATO

Se transcribe textualmente el objeto del contrato establecido por el Ministerio de la Protección Social en el modelo de minuta vigente, aprobada para la vigencia 2005: "El presente contrato tiene por objeto la administración de los recursos del régimen subsidiado en salud y el aseguramiento de los beneficios del sistema general de seguridad social en salud al régimen subsidiado, identificados mediante listado anexo y que libremente hayan seleccionado a esta ARS, con el fin de garantizar a los mismos, la prestación de los servicios de salud contemplados en el plan obligatorio de salud subsidiado vigente6 al momento de la prestación de servicios y de conformidad con la Ley 100 de 1993, sus decretos reglamentarios, los acuerdos del consejo nacional de seguridad social en salud, las decisiones que adopte el ministerio de la protección social y la superintendencia nacional de salud y demás normas que lo adicionen, modifiquen o complementen".

2.2.2.2 OBLIGACIONES DEL CONTRATISTA

Al igual que en el punto anterior se ha traído textualmente las obligaciones del contratista desde la minuta oficial (Resolución 838 de 2004) para ilustrar el análisis. Se puede observar en los textos subrayados (subrayados nuestros), apartes muy puntuales que manifiestan la responsabilidad de la administración del riesgo en salud.

"OBLIGACIONES DE LA ARS. EL CONTRATISTA se obliga para con EL CONTRATANTE a cumplir con el objeto del presente contrato, a partir de su perfeccionamiento, para lo cual deberá adelantar las acciones y actividades necesarias para garantizar el acceso de los afiliados a los servicios de salud, en los niveles de complejidad requeridos, procurando disminuir la ocurrencia de eventos previsibles de enfermedad o de eventos de enfermedad sin atención, evitando en todo caso la discriminación de personas con altos riesgos o enfermedades costosas, lo anterior en cumplimiento de lo establecido en la Ley 100 de 1993, Decretos sobre la operación del régimen subsidiado, Acuerdos del CNSSS, Circulares y Resoluciones expedidas por el Ministerio de la Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud y demás normas aplicables al contrato, y en especial a cumplir las siguientes obligaciones:

1) Disponer y mantener un sistema de información que permita obtener datos separados con relación al número de personas afiliadas, con su correspondiente documento de identidad, de conformidad con lo establecido en las Resoluciones 890 y 1375 de 2002 y demás normas que las adicionen, modifiquen, aclaren o complementen; 2) Carnetizar los nuevos afiliados, o a los que tienen carné con vigencia anual, dentro de los 30 días calendario siguientes a la suscripción del presente contrato, en cumplimiento de lo descrito por el inciso 4º del artículo 4º del Acuerdo 225 del CNSSS., o la norma que lo aclare o modifique aplicable al presente contrato 3) Entregar dentro de los tres (3) días siguientes a la suscripción del presente contrato de aseguramiento, a la red prestadora de servicios, los listados o bases de datos correspondientes, identificando en ellos, los afiliados en continuidad, los afiliados que vienen con carné de vigencia anual y los nuevos afiliados; 4) Entregar a EL CONTRATANTE, dentro de los tres (3) días siguientes al perfeccionamiento de este contrato, los documentos exigidos en el artículo segundo numeral 9) del presente contrato; 5) Entregar mensualmente a EL CONTRATANTE, el archivo de Novedades de los afiliados contratados dentro de los diez (10) días calendario del mes, y el informe de ejecución de las Actividades de promoción y prevención que le correspondan, de conformidad con la reglamentación aplicable para estos efectos; 6) Actualizar los listados o bases de datos de afiliados, según su reporte de novedades, y entregarlos a la red prestadora contratada y a EL CONTRATANTE dentro de los cinco (5) primeros días del mes correspondiente. 7) Garantizar a los afiliados el sistema de referencia y contrarreferencia para los servicios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado y contribuir con la referencia y contrarreferencia, para la prestación de los servicios no contemplados por el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado; 8) Celebrar convenios con la entidad territorial competente, con el propósito de garantizar el acceso a los servicios de salud en lo concerniente a lo no cubierto por el POSS, y que procuren la eficiente y oportuna prestación de estos servicios, de conformidad con lo establecido por el artículo 42 del Acuerdo 244 del CNSSS. 9) Garantizar a los afiliados, la agilidad y oportunidad en el acceso efectivo a los servicios, independientemente del nivel de complejidad, sin implantar mecanismos que limiten o dificulten el acceso a la prestación de los servicios básicos, tales como centrales de autorización, o prácticas que generen mecanismos de intermediación entre las ARS y los prestadores de servicios de salud, esto es, la contratación con una institución o persona natural o jurídica para que esta se encargue de coordinar la red de prestadores de servicios o de subcontratarla, trasladándole los costos de administración, y reduciendo el pago que por salud debe reconocer a quienes conforman su red de prestadores deservicios de salud, esto, es al prestador primario habilitado, según lo definido por el artículo 6º del Decreto 515 de 2004. 10) Garantizar el flujo oportuno de los recursos del régimen subsidiado contratados con los Prestadores de Servicios de Salud y demás proveedores, para lo cual deberá dar cumplimiento a las reglas establecidas en el capítulo V del Decreto 050 de 2003 y en especial a las que hacen relación con los términos para la oportunidad en el pago a los prestadores de Servicios de Salud según la modalidad de los contratos celebrados. De conformidad con los plazos pactados en los contratos de prestación de servicios de salud cancelar oportunamente las obligaciones que haya contraído con los Prestadores de Servicios de Salud y demás proveedores, atendiendo en todo caso la reglamentación vigente sobre pagos a los prestadores de servicios de salud por parte de las ARS; 11) Establecer mecanismos que garanticen de manera ágil y oportuna la atención de usuarios, prestadores y proveedores como mínimo en los aspectos de, información y orientación al usuario sobre servicios ofrecidos, procesos de afiliación, base de datos de afiliados, carnetización de afiliados, contratación y negociación de red de prestadores de servicios, radicación de facturas, pago a prestadores de servicios de salud y proveedores, auditoría integral del proceso de atención, atención de quejas y sugerencias, red de prestadores de servicios y sistemas de referencia y contrarreferencia, según lo dispuesto por el artículo 41 del Acuerdo 244 del CNSSS. 12) Informar su intención de retiro a la Superintendencia Nacional y a EL CONTRATANTE por lo menos cuatro (4) meses antes, con un plan de información claro que garantice el traslado de los afiliados a otra entidad, teniendo en cuenta que durante este lapso, deberá garantizar la continuidad de los servicios a los afiliados, de acuerdo con lo contemplado por el artículo 18 del decreto 515 de 2004. 13) Suscribir los contratos de Aseguramiento para garantizar la continuidad de los afiliados que la seleccionaron, siempre y cuando cumpla con los mínimos de población establecidos en la norma, cuando no manifieste, su intención de retirarse. 14) Recibir la inscripción y afiliación de nuevos beneficiarios, en el evento de ampliación de cobertura. 15) Acreditar el pago de los aportes de sus empleados a los sistemas de salud, riesgos profesionales, pensiones y aportes a las Cajas de Compensación Familiar, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y Servicio Nacional de Aprendizaje mediante certificación expedida por el revisor fiscal, cuando este exista de acuerdo con los requerimientos de ley, o por el representante legal durante el lapso del presente contrato de conformidad con el artículo 50 de la Ley 789 de 2002 y el artículo 1º de la Ley 828 de 2003. 16) Las demás obligaciones contractuales y legales que se deriven del presente contrato."


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