PRESENTACIÓN

La evolución del sistema de seguridad social en salud en Colombia ha sido marcada con la implementacion de la Ley 100 de 1993, a partir de la cual el modelo de operación del sistema acogió la particiapacion activa y mayoritariamente de los prestadores y aseguradores privados en un contexto floreciente de la globalizacion economica.

Pensar en un sistema de aseguramiento de los riesgos en salud de la poblacion mediante la delegacion de la administracion de los recursos, como inicialmente fue planteado, ha introducido un enfoque de negocios en un sector basico y tan sensible como es la salud de mas de 44 millones de colombianos. En este nuevo orden domestico, y bajo la influencia determinante de una economia de mercado, garantizar un equilibrio racional entre el negocio del asegurador y sus accionistas, que maneja los recursos del sistema, y los intereses y necesidades del los afiliados al sistema, los que se enferman y mueren, es una tarea que tarde o temprano desbordará ciclicamente el control del estado, condenando a este sistema a la constante reglamentacion y ajuste.

Con este enfoque del negocio del aseguramiento, he considerado como fundamental el hecho de ponerse de acuerdo en lo que debe ser el aseguramiento a partir de la conciencia colectiva de los riesgos de la operación y administracion de los recursos y gestion de los servicios, perspectiva a partir de la cual se pueda construir de manera concensuada las lineas de responsabilidad compartida que intente conciliar la gestion de una oferta marcada por el interes comercial y una demanda de servicios cargada de expectativas sociales reivindicativas, refiriendonos a mas del 70% de la poblacion en condiciones de pobreza.

La identificacion del mapa de riesgos del negocio del aseguramiento del regimen subsidiado de salud es un tema muy sensible, que desde el punto de vista del asegurador puede llegar a ser una valiosa herramienta para mejorar la gestion del negocio y una oportunidad de aproximarse al objetivo asistencial del sistema, desde la perspectiva del gobierno puede ser un referente clave de valoracion y evaluacion real del modelo empresarial que permita dimensionar con mayor claridad la estructura de los ajustes requeridos y el esquema de controles necesarios en la operación del sistema.

Cuando inciamos este trabajo tomamos como referente generico el marco de operación de la empresa Cajacopi, ARS habilitada con más de 300 mil afiliados a nivel nacional, en la medida de avance de la investigacion comprendimos que la homogeneidad de este tipo de empresas nos permitía proponer este ejercicio como herramienta de valoracion aplicable a todos los aseguradores del pais, de manera que asi lo hemos hecho.

INTRODUCCIÓN

Las Administradoras del Régimen Subsidiado de Salud manejan un importante volumen de recursos, no significa esto que tengan una alta tasa de rentabilidad financiera, como tampoco el hecho de que sus estados financieros muestren un punto de equilibrio o ahorros operacionales, significa que tenga niveles óptimos de eficiencia en la administración de los recursos del aseguramiento en salud. Estas apreciaciones son muy importantes en el contexto de la administración del negocio, y punto de partida para entender la naturaleza del modelo de aseguramiento de los riesgos en salud.

Existen varias implicaciones del entorno en la operación del negocio. La primera tiene que ver con la posición del asegurador como contratista del Estado colombiano y por lo tanto la condición de servidores públicos frente al proceso de inspección, vigilancia y control en el desarrollo de su objeto empresarial y las responsabilidades que en materia civil, administrativa, penal, fiscal y disciplinaria que deben asumir, tanto los funcionarios de las aseguradoras (ARS) como sus órganos directivos, tornando aun más complejo el escenario natural de un negocio que debe garantizar un servicio publico vital y un derecho constitucional del ciudadano.

La otra implicación importante viene de la mano con la llamada segunda generación de las reformas al sistema general de seguridad social en salud (SGSSS), que han creado un escenario de gran presión y extrema vigilancia en la administración de los recursos del aseguramiento de la salud subsidiada; la regulación y disminución de los recursos destinados al financiamiento de los gastos administrativos2 desincentiva la inversión en el negocio por cuanto no muestra márgenes de rentabilidad frente a la gran responsabilidad del servicio. Frente a esta situación a las ARS que operan el sistema solo les quedan dos opciones; o se ajustan a este requerimiento con mayor eficiencia o simplemente abandonan el negocio. Cabe destacar que de las 47 ARS que administran los recursos del sistema, cerca del 80% de ellas se dedica exclusivamente a la explotación y operación del régimen subsidiado.

Los grandes cuestionamientos que ha tenido en el ultimo año la administración de los recursos del régimen subsidiado junto a la avalancha de sanciones, denuncias e investigaciones que afrontan la mayoría de las ARS, no son mas que evidencias de la vulnerabilidad que en este momento enfrenta el sector. Frente a los procesos eleccionarios, estas situaciones criticas se tornan más complejas, de manera que cada vez mas deben ser tenidas en cuenta para enfrentar un escenario mucho más delicado que será tema y condición ineludible durante un tiempo considerable en nuestro sistema sanitario para los aseguradores que decidan permanecer en el negocio.

Es claro entonces que todas las aseguradoras deberán enfrentar este mercado donde las empresas que cumpliendo las condiciones y estándares de calidad para garantizar la administración del aseguramiento en salud de sus afiliados, además de demostrar gran capacidad administrativa y eficiencia técnica de manera que la administración del negocio, de un lado, no vulneren la calidad del servicio y por el contrario se convierta esta relación en un motor que jalone la calidad de vida del ciudadano, permitiendo la sobrevivencia y autosuficiencia empresarial.

La prevención es el mejor indicador de madurez empresarial que refleja la organización administrativa, la eficiencia en el manejo de los recursos, la calidad de los servicios y la satisfacción de nuestros clientes. Este estudio pretende constituir una importante herramienta de gestión para asegurar bajo la legitimidad y legalidad en el desarrollo de las actividades empresariales de los aseguradores del régimen subsidiado, su supervivencia que desde una perspectiva estratégica, identifique y valore los riesgos inherentes en cada uno de los procesos de la administración del aseguramiento para que puedan ser ajustados a las normas vigentes que regulan la operación de este negocio en Colombia. Para ello, hemos levantado el mapa de riesgos empresarial que identifica los factores de riesgo por cada área y procesos del asegurador, esperando que todas las debilidades que aquí se desnudan puedan ser atendidas con gran responsabilidad, ética y oportunidad, por los costos financieros, sociales e industriales que representan para cualquier asegurador y para el sector mismo.