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IDENTIFICACIÓN DEL MAPA DE RIESGOS EN LA ADMINISTRACIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD

Luis Orlando Ortiz Ibáñez


 


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1.3.1 MARCO LEGAL

El marco jurídico del sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) establece las condiciones de funcionamiento, operación y las responsabilidades de los actores del sistema. Con esta regulación se pretende garantizar los derechos fundamentales de la población colombiana, tal como lo establece la Constitución Política de 1991, refiriéndose al acceso a los servicios de salud de la población más pobre y vulnerable del país registrada dentro del régimen subsidiado.

En virtud de considerarse por esta constitución que la atención en salud es un servicio publico a cargo del Estado, corresponde al mismo organizar, dirigir y reglamentar la prestación de los servicios de salud. Al respecto la Corte Constitucional ha resaltado en múltiples ocasiones la conexidad que existe entre la salud y el derecho a la vida, lo cual convierte a la salud en un derecho fundamental tutelable.

Para estos efectos, la Ley 100 de 1993 dio origen al sistema general de seguridad social en salud colombiano, el cual tiene por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad, para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten.

En su primer capitulo, se señalan aspectos fundamentales para el correcto funcionamiento del sistema; "... El sistema comprende las obligaciones del Estado y la sociedad, las instituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de carácter económico, de salud y servicios complementarios..." (Art. 1, Ley 100 de 1993). También, se establecen unos principios básicos a saber; Eficiencia, Universalidad, Solidaridad, Integralidad, Unidad y Participación (Art. 2, Ley 100 de 1993). Queda así expresa las responsabilidades de los aseguradores (EPS y ARS) frente a la administración del riesgo en salud de cada uno de sus afiliados.

Con relación al manejo financiero de los recursos del sistema, el Estado aprobó el Decreto 882 del 13 de mayo de 1998 por medio del cual se fija el margen de solvencia para asegurar la liquidez de las ARS, entendiéndose esta como la capacidad de pago de las ARS para cancelar en un termino no superior a 30 días, las cuentas de sus proveedores y prestadores de servicios de salud.

En este mismo sentido el Decreto 1804 de 1999 se expidió para servir de plataforma normativa a la operación del régimen subsidiado, en su articulo 4, numeral 5 establece dentro de las obligaciones de las ARS, las siguientes: "...Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el plan obligatorio de salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las unidades de pago por capitación correspondientes. Con este propósito gestionarán y coordinarán la oferta de servicios de salud, directamente o a través de la contratación con instituciones prestadoras de servicios (IPS) y con profesionales de salud, implementarán sistemas de control de costos; informarán y educarán a los usuarios para el uso racional del sistema; establecerán procedimientos de garantía de calidad para la atención integral eficiente y oportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud".

El mismo Decreto 1804 define los requisitos que deben cumplir las ARS para operar los recursos del régimen (Art. 5) que en su numeral 4 señala; "Disponer de una organización administrativa y financiera que le permita cumplir con sus funciones y responsabilidades, en especial, un soporte informático que permita operar en forma oportuna una base de datos actualizada de sus afiliados y características socio económicas y contar con un sistema de evaluación de la calidad de los servicios ofrecidos." Mas adelante, y con relación a las reglas para obtener la autorización de funcionamiento (Art. 6) la norma expresa en su numeral 2 literal c; "La acreditación de los instrumentos técnicos en materia de software y hardware y recurso humano disponible con los cuales va a garantizar la correcta operación del régimen subsidiado, especialmente lo relacionado con el sistema de información frente a las autoridades administrativas y de inspección y vigilancia...".

La aparición de la Ley 715 de 2001 con la derogación de Ley 60 de 1990 definitivamente descentralizó la administración de la salud, de los recursos, y definió las competencias y responsabilidades de los entes territoriales entre otros en materia sanitaria para establecer, además, la posibilidad de hacer más flexible y autónoma la operación del sistema, y convertir gradualmente los recursos de la oferta hacia el subsidio a la demanda de manera que se alcanzaran rápidamente mayores niveles de cobertura en subsidios.

El Decreto 2309 de 2002 define el sistema obligatorio de garantía de calidad (SOGC) de la atención de salud del SGSSS. Esta norma es la plataforma que redefine los criterios de calidad que deben cumplir tanto administradores (EPS, ARS) como prestadores (IPS y Profesionales Independientes). Con ésta regulación se desprendieron las Resoluciones 1439 de 2002 y 581 de 2004 así como el Decreto 515 del mismo año que define el sistema de habilitación para las ARS.

El Decreto 050 de 2003 adopta las medidas para optimizar el flujo financiero de los recursos del régimen subsidiado y en su articulo 2 establece las obligaciones de los actores; "Los actores que intervienen en la generación, presupuestación, recaudo, giro, administración, custodia o protección y aplicación de los recursos del régimen subsidiado del sistema general de seguridad social en salud, tienen la obligación de garantizar el flujo de los mismos, a través del cumplimiento de lo dispuesto en el presente Decreto y demás normas que regulan la materia; y responderán por su acción u omisión según el caso, cuando su conducta entorpezca el flujo o genere la aplicación indebida de tales recursos. El incumplimiento de las obligaciones dará lugar a la aplicación de las sanciones personales, entre otras, las del articulo 68 de la Ley 715 del 2001".

Por parte del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) como órgano rector de las políticas del sector, la disposición más significativa en esta segunda fase de reformas lo constituyó la aprobación del Acuerdo 244 del 2003, que en su contenido modifica sustancialmente el Acuerdo 077 del 1994 expedido en su momento como la plataforma operativa del Régimen Subsidiado. Lo más significativo es el ajuste que imprime a las condiciones actuales del mercado, e introduce por primera vez los conceptos de habilitación y regionalización como el punto de partida para reformar la organización, operación y administración del sistema. Estas nuevas reglas de juego siembran el enfoque de la Gerencia del Riesgo y la eficiencia administrativa para la nueva etapa del modelo de aseguramiento.

Como consecuencia en el año 2004, se expidieron dos normas que generan un gran impacto en el modelo de administración de los subsidios, la primera es el Decreto 3260 por medio del cual se adoptan medidas para optimizar el flujo de recursos en el sistema derogando parcialmente el Decreto 050. En este Decreto se destaca el giro directo de los recursos sin situación de fondos que le permite al asegurador recurrir a la demanda directa para el abono de sus pagos cuando el ente territorial incumpla, interrumpa o eluda sistemáticamente la secuencia del flujo de recursos. Y el Decreto 515 por medio del cual se define el sistema de habilitación de las entidades administradoras del régimen subsidiado, acompañado de la Resolución 518 que define el manual de los estándares de calidad necesarios para demostrar la capacidad, la infraestructura administrativa, técnica y financiera para demostrar las condiciones de operación y permanencia en la administración de los riesgos y los recursos del sistema.

Hasta aquí es claro que el Estado se esta asegurando de proveer al sistema todas las herramientas y plataformas para que se garantice la correcta administración de los recursos, trasladando en los aseguradores (EPS, ARS) la responsabilidad de organizar la prestación de los servicios de salud en condiciones de accesibilidad, oportunidad, suficiencia y equidad, entre otros principios. Pero lo más relevante para este análisis, es precisamente que se genere una autonomía en los administradores de recursos para que en cumplimiento de este marco legal asuman el riesgo de la prestación de los servicios contratados con la Red propia o de terceros.


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