CAPITULO PRIMERO GENERALIDADES DEL ESTUDIO

1.1 ANTECEDENTES

Hoy por hoy, estamos viviendo la segunda generación de las reformas en el sistema general de seguridad social en salud, y muy específicamente con relación al Régimen Subsidiado compete tocar esta base normativa por que el enfoque que se imprime al modelo de aseguramiento en salud se ha definido a partir del Decreto 2309, el Acuerdo 244, los Decretos 515, 506 y la Resolución 581, bases que introducen los ajustes necesarios para que el modelo se dimensione eficientemente hacia la administración de los riesgos. Esto significa expresamente que el objeto social de las ARS antes orientado, mas a la administración de los recursos, se enrruten hacia la gestión de los riesgos en salud.

En este nuevo escenario, el área de servicios de una ARS, debe disponer de todos los mecanismos que minimicen los riesgos de morbilidad y mortalidad de su población, pues solo a través de este enfoque de gestión se logra romper la intermediación natural que ejercen directamente las actuales ARS, así como los altos niveles de ineficiencia y corrupción en la administración de recursos y servicios con el deterioro de la calidad de vida de los afiliados. El peso de la carga de los servicios asistenciales ha pasado a lo largo de la existencia del sistema del 85% al 92% del presupuesto, lo que significa que el 92% de los ingresos está destinado específicamente para atender los siniestros en salud. Queda claro que desde el área administrativa o financiera con una disponibilidad de recursos del 8% no se controlan costos sin lesionar el sistema de atención al usuario, con la posibilidad incluso de vulnerar los derechos del afiliado como consecuencia de afectar las condiciones de equidad, acceso, oportunidad y calidad de los servicios, dado que son los mecanismos más fáciles de aplicar para lograr ahorros operativos desde las áreas de apoyo y es lo que han venido haciendo las ARS como intermediadores.

Procesos como el mercadeo y la contratación del aseguramiento sin el cumplimiento de requisitos de forma ponen en riesgo la estabilidad de los recursos y la posibilidad de enfrentar sanciones económicas pecuniarias con cargo al 8% de administración, además de las penales y hasta disciplinarias. Otras situaciones como la falta de información especifica y detallada en la gestión de servicios llega a ser preocupante, ya que los procesos de Promoción y Prevención, SIAU y Auditoría no están articulándose para la identificación y control de riesgos que soporte la toma de decisiones en la administración de los costos del servicio (92%) con un enfoque que tenga como punto de partida la demanda sentida y asistida de la población potencialmente usuaria y la usuaria consumidora de servicios.

Finalmente en el desarrollo del proceso de prestación de servicios resulta preocupante la calidad de la información financiera de estos recursos públicos, y consecuentemente la calidad de los soportes contables que en un momento dado pueden llegar a estar sustentando operaciones ilegales y corruptas que van desde la desviación de recursos hasta la apropiación indebida y el enriquecimiento ilícito. Todas estas anteriores situaciones deben ser identificadas y corregidas inmediatamente por el asegurador para evitar consecuencias que comprometan la responsabilidad de la empresa, de su representante legal y de los funcionarios de manejo y control así como a todos y cada uno de los miembros de los órganos directivos.

1.2 IMPORTANCIA DEL ESTUDIO

El actual sistema general de seguridad social implantado por la Ley 100 de 1993 con base en la Constitución Política Colombiana de 1991, ha tenido una rápida evolución a lo largo de sus 10 años de puesta en marcha que podemos dividirla para el análisis en dos fases, la primera desde sus inicios hasta la reforma del sistema con la expedición del Decreto 1804 de 1999 y el Decreto 882 de 1998. La segunda fase a considerar desde el punto anterior y el segundo ajuste con los Decretos 2309 del 2002, Decreto 050, y el Acuerdo 244 del 2003 y los recientes Decreto 515, Resolución 518 del 2004 y Decreto 506 del 2005.

Durante todo este tiempo, en Colombia mucho se ha hablado de la administración del régimen subsidiado de salud como modelo de administración de recursos y de riesgos, pero de sus condiciones formales de organización y administración del negocio del aseguramiento como tal muy poco es lo que existe documentado. De hecho, la información que se puede consultar en el medio a través de fuentes secundarias es muy escasa; al respecto autores como Iván Jaramillo como pocos, ha intentado describir la naturaleza financiera del negocio, otros como Eduardo Alvarado, Julio Orozco y Willis Simancas, en su momento publicaron importante información sobre la descripción y operación legal del negocio del aseguramiento con un enfoque espacial enmarcado en la primera mitad de la evolución del sistema, pero que simultáneamente se constituyeron en libros de consulta obligada como manual de las ARS y los entes territoriales.

En este mismo espacio temporal, la Universidad Nacional de Colombia realizó y publicó el estudio descriptivo más importante y profundo que se ha realizado del sistema titulado "Evaluación y reestructuración de los procesos, estrategias y Organismos encargados de adelantar las funciones de financiación, Aseguramiento y prestación de servicios en el régimen subsidiado", estudio relacionado con la evolución y el diagnostico del régimen subsidiado, proponiendo importantes reformas al sistema para ajustar las desviaciones y los errores que se venían presentando y alinearlo con la esencia primaria colgada en nuestra Constitución Política, que efectivamente ha sido la base de la segunda fase de evolución. Este estudio ha sido y seguirá siendo por mucho tiempo un documento de consulta obligada para conocer las entrañas de este modelo de aseguramiento.

Resulta claro entonces dos aspectos: El sistema ha venido evolucionando durante los últimos 10 años hacia el fortalecimiento financiero y viabilidad del sistema con un enfoque hacia el usuario, pero muy poco se ha publicado, relacionado con la segunda generación de reformas que han dado la actual consistencia operativa del régimen subsidiado tendiente al control y administración eficiente de los recursos con un enfoque hacia la accesibilidad y oportunidad de los servicios y mejoramiento de la cobertura de subsidios a nivel nacional. Aquí la importancia de este análisis que pretende ubicarse, desde las entrañas de los aseguradores, como una herramienta sencilla para valorar la sensibilidad de las operaciones del negocio para contribuir a la toma oportuna de decisiones que encuadre ahora los objetivos de este nuevo enfoque del sistema con los intereses del asegurador en el contexto ético de la eficiencia y la calidad de los servicios, para garantizar la estabilidad y continuidad del negocio.

1.3. EVOLUCIÓN DEL SISTEMA

Tal como se ha venido describiendo, la evolución del Régimen Subsidiado ha estado marcada en la primera fase con un ajuste netamente financiero encaminado a la organización de las administradoras de recursos y combatiendo la ineficiencia, la corrupción, los bajos niveles de cobertura y calidad en la prestación de los servicios asistenciales.

En esta primera fase se encuentran una serie de factores negativos dentro de los cuales destacamos los más importantes:

* Bajos niveles de demanda de los servicios en los dos primeros años de implantación del sistema, esto asociado a la poca información del nuevo modelo y su funcionamiento a la escasa difusión los deberes y derechos del afiliado, a los altos índices de corrupción política y administrativa tanto en los entes territoriales como en las ARS. * Ineficiencia en los programas de promoción y prevención, y la desviación de los recursos destinados al desarrollo de estas actividades, recursos que se destinaron hacia gastos administrativos y el pago de comisiones burocráticas. * Falta de seguimiento, control e interventoría en los contratos de aseguramiento, aunado a la permisividad y pasividad de la Superintendencia Nacional de Salud que poco podía hacer al respecto, con una población que no conocía la reciente normatividad y funcionamiento del sistema y por tanto era incapaz de denunciar los hechos de desviación y corrupción. * Proliferación de un gran numero de empresas aseguradoras que como ARS aprobadas por una norma general con bajos niveles de exigencias en sus condiciones de constitución, tenían la posibilidad de contratar el aseguramiento sin criterios técnicos, administrativos y capacidad financiera que garantizara la estabilidad y eficiente administración de los riesgos en salud y recursos del sistema. * Los márgenes de administración del negocio con un porcentaje del 15% de los ingresos destinados legalmente para el financiamiento de los gastos administrativos, que eran un incentivo muy atractivo para que se constituyeran las empresas de garaje o ARS de papel mas interesadas en las utilidades del negocio que en la gerencia del riesgo y el mejoramiento de la calidad de vida del afiliado. * Los conflictos entre los prestadores de servicios de salud, especialmente el sector publico, y los aseguradores en detrimento de la calidad del servicio ofrecido al paciente, reforzado por la falta de aplicación de un sistema de garantía de la calidad que vigilara y controlara el cumplimiento de los estándares establecidos por un normatividad muy lejana de la realidad del sector. * La aparición de las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) de naturaleza privada, fomentada por inversionistas que no entendían la naturaleza y ética del sistema sino la oportunidad del negocio, y la participación activa de los profesionales de la salud vinculados al sector publico en detrimento mismo de sus instituciones.