CAPITULO TERCERO EL PERFIL DE RIESGOS EN EL NEGOCIO DEL ASEGURAMIENTO

3.1 MARCO CONCEPTUAL

De acuerdo a las apreciaciones del Dr. Fabio Tobón Londoño, Director Ejecutivo del ICONTEC9 los empresarios colombianos no parecen comprender muy bien en que consiste el manejo del riesgo en sus empresas, especialmente sí estas son pequeñas y medianas. Con relación a las grandes empresas y multinacionales del país en términos generales manejan el tema, aunque cada una tiene diversas maneras de tratarlo.

Precisamente por esta razón el ICONTEC publicó la norma técnica NTC 5254, que contiene una guía de recomendaciones para el adecuado manejo del riesgo el cual hace parte de la correcta administración y gestión de la empresa, ligado a los objetivos de esta. Es una buena practica de los negocios.

En la norma se define el riesgo como la probabilidad de que algo ocurra y tenga impacto en los objetivos de la organización10, el riesgo se mide en términos de consecuencia y posibilidad, y ya una vez identificados los riesgos que puede tener el negocio es necesario entonces, clasificarlos de manera que sea posible evaluar su posibilidad y el impacto posible para definir cuales deben tratarse y de que manera. Señala el Dr. Tobón "La idea detrás del manejo del riesgo es minimizarlo o prevenirlo hasta donde sea posible o protegerse para que en caso que ocurra tenga el menor impacto posible sobre la empresa."11

La gestión del riesgo se reconoce como parte integral de la buena practica de gestión, debe integrarse con la filosofía de la organización, con los planes empresariales, en vez de verse como un programa separado, sin embargo este puede empezar a ser aplicado a departamentos, procesos o proyectos individuales.

3.2 LOS RIESGOS DEL NEGOCIO

La participación del talento humano vinculado a los procesos de la organización son la clave para la detección y el control de los riesgos del negocio. No podemos desconocer por ningún motivo que son las personas que administran y lideran los procesos de la organización los que crean los riesgos. La creatividad y capacitación de los funcionarios no servirá de mucho sin una verdadera política de motivación y entrenamiento permanente, en ello las empresas tienen mucho que aprender. Al respecto Peter Druker comentó "Las empresas no valen tanto por lo que saben, sino por lo que pueden aprender".

Siguiendo con la metodología propuesta por el ICONTEC inicialmente se va a identificar los factores de riesgos que tienen posibilidad de ocurrencia en el desarrollo de cada uno de los procesos ya definidos en el mapa de macro procesos de la administración del riesgo en salud que es una caracterización básica pero genérica aplicable a cualquier asegurador de régimen subsidiado que se ajuste a las normas y cumpla los estándares de habilitación exigidos por el Ministerio de la Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud.

Posteriormente a la identificación de los riesgos de cada proceso, aplicaremos una escala de valoración que permita clasificarlos en riesgos bajos, medios y altos, de manera que podamos evaluar el impacto que cada uno de ellos de manera individual y en conjunto pueden llegar a afectar negativamente a la organización.

3.3 IDENTIFICACIÓN DE ACTIVIDADES POR PROCESOS

Con el fin de entrar en detalles que soporten nuestro estudio es necesario identificar los factores críticos de éxito en el proceso de aseguramiento y gestión del riesgo en salud de manera que nos permitan tener un marco de referencia para evaluar nuestra gestión y tener conciencia de la magnitud de los riesgos que estamos asumiendo. El ejercicio que realizaremos en este aparte consistirá en identificar, las áreas y los procesos más importantes que se desarrollan en cada una de estas áreas para identificar finalmente los factores críticos que afectan cada una de ellas.

3.3.1 PROCESOS BÁSICOS.

3.3.1.1 MERCADEO

En esta área se desarrollan los procesos tendientes al logro de la afiliación:

> Estudio de Mercado. > Mercadeo y Promoción de Servicios de la ARS. > Inscripción de la ARS ante los Entes Territoriales. > Participación en los Cabildos de afiliación. > Afiliación. > Promoción de deberes y derechos del afiliado. > Firma de los Contratos de aseguramiento.

3.3.1.2 ASEGURAMIENTO

En esta área los procesos están encaminados garantizar la legalización y la ejecución de los contratos de aseguramiento en los términos establecidos por la Ley.

> Suscripción de Pólizas de Cumplimiento. > Suscripción de Pólizas de Alto Costo. > Depuración de Base de Datos. > Entrega de Base de Datos a Prestadores y Secretarías de Salud. > Carnetización. > Informes de carnetización. > Informes de Promoción y Prevención > Informes de Interventoría de Contratos > Pre - liquidación de Contratos de aseguramiento

3.3.1.3 SERVICIOS

El objetivo de esta área es garantizar la prestación de los servicios medico asistenciales contemplados en al POSS. En este macro proceso se agrupan los siguientes procesos: > Estudios de la oferta de servicios. > Planeación del Servicio. > Verificación de las condiciones de habilitación de los prestadores. > Contratación de la Red de servicios. > Elaboración de matrices de P y P. > Conformación de ligas de Usuarios. > Conformación del Comité Técnico Científico. > Solicitud de Información. > Manejo de quejas y reclamos. > Derechos de petición. > Verificación de derechos. > Autorización de servicios. > Autorización no POSS. > Recaudo de Copagos. > Referencia de pacientes. > Elaboración y Presentación de Informes trimestrales de P y P. > Interventoría de los contratos de Prestación de Servicios. > Auditoria de servicios medico asistenciales. > Auditoria de cuentas medicas. > Pre-liquidación de contratos de prestación de servicios.