2.2.3 EL ASEGURAMIENTO DEL RIESGO

El Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano exige el cumplimiento de un conjunto de requisitos determinantes para la administración de recursos destinados al aseguramiento del riesgo en salud. Estas condiciones tienen que ver con estándares administrativos, técnico científicos y financieros por medio de los cuales las ARS deberán garantizar la suficiencia, oportunidad, el acceso, y la calidad en la prestación de los servicios definidos en el Plan Obligatorio de Salud (POSS)7.

Las ARS deberán organizar sus estructuras administrativas y financieras de manera que los procesos del aseguramiento y la administración del riesgo se encuentren claramente definidos y responsabilizados, además deberán disponer de la normalización y estandarización de los procesos relacionados con la administración de los riesgos8. Esto quiere decir que en el proceso de habilitación de un asegurador del régimen subsidiado se debe implementar un sistema de garantía de la calidad que defina un mapa de procesos a partir del cual se identifique la estructura organizacional de la empresa, y se diseñen los mecanismos y dispositivos de administración y control de todas las actividades del negocio.

2.2.3.1 CONDICIONES BÁSICAS PARA ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO.

Existen unos principios básicos que deben ser tenidos en cuenta ya sea para ajustar la operación de un asegurador a las condiciones de permanencia en la administración del riesgo en salud o bien si se trata de una empresa nueva que pretende iniciar operaciones en condiciones de entrada. A continuación se señalan las fases mínimas que permiten definir las estructuras de un asegurador.

Partimos de unas condiciones de operación del negocio del aseguramiento como base de la infraestructura empresarial a saber:

1. El Objeto del negocio es el aseguramiento del Riesgo en salud y no la administración de los recursos. 2. La administración del Riesgo debe repercutir en el mejoramiento de las condiciones de salud de los asegurados (Afiliados). 3. Como aseguradora el riesgo asumido contractualmente es intransferible a los prestadores y la ARS responde por sus consecuencias. 4. Los aseguradores son responsables de los costos y gastos que se desprendan de la desviación del riesgo y los excesos en la demanda de servicios. 5. Los recursos de operación del negocio son de naturaleza publica y destinación especifica para la asistencia medica, su desviación por cualquier motivo se constituye en un delito contra la administración publica.

Luego de tener claridad sobre el enfoque del sistema de aseguramiento y la dinámica de operación del mismo en lo que respecta a las responsabilidades generales de las ARS se plantean unas fases de organización para los aseguradores:

1. Definición de la Plataforma estratégica, donde se acuerde la filosofía de la empresa, la proyección de la organización y los objetivos corporativos que se pretenden. 2. Identificación del Mapa de Macro procesos del negocio. 3. Diseño de la Estructura Organizacional donde se reflejen las responsabilidades de los macro procesos y los procesos. 4. Levantamiento y normalización de Procesos y procedimientos claves. 5. Diseño de la Planta de personal y del manual de perfiles y competencias 6. Aprobación el Manual de Calidad. 7. Elaboración del Plan de Desarrollo. 8. Diseño de los Planes operativos y de mejoramiento. 9. Manuales de Operación de Servicios (SIAU, Auditoria, Contratación, Aseguramiento, Autorizaciones). 10. Aprobación del Modelo de atención con evidencia del perfil de riesgos y el diseño de políticas de atención para mejorar el perfil epidemiológico de la población.

2.3 EL MAPA DE PROCESOS

En la Operación del Régimen subsidiado se han identificado tres grupos de macro procesos dentro de los cuales se mueven todos los procesos y actividades del negocio. > MACRO PROCESOS BÁSICOS > MACRO PROCESOS DE APOYO > MACRO PROCESOS DE ALTA DIRECCIÓN

En la grafica siguiente se encuentra representada lógica y secuencialmente la cadena de interrelación entre estos macro procesos y sus principales procesos relacionados con cada área critica de la operación del negocio.

2.3.1 PROCESOS BÁSICOS

Los Macro procesos básicos corresponden a la razón de ser de la empresa, son el eje central de la prestación del servicio, involucra los procesos del área de mercadeo que tiene por objeto la promoción de la afiliación y la divulgación de los servicios. En su orden siguen los procesos del aseguramiento que buscan garantizar el cumplimiento de nuestras obligaciones contractuales a través de la legalización de los contratos de aseguramiento y la disposición de la infraestructura de ejecución; finalmente en este grupo de macro procesos se encuentran los procesos propios del servicio medico asistencial que tienen que ver directamente con la atención al usuario, autorizaciones de servicios, el sistema de referencia y contrarreferencia, auditoria medica, en este grupo también tenemos los procesos del área de Promoción y prevención.

2.3.2 PROCESOS DE APOYO

En los macro procesos de apoyo se agrupan los procesos de las áreas administrativa y financiera cuyo enfoque es el de suministrar recursos físicos, humanos y financieros a los procesos básicos como insumos de su gestión.

2.3.3 PROCESOS DE ALTA DIRECCIÓN

Por ultimo los macro procesos de alta dirección se definen como los procesos de gestión de la dirección que contiene el proceso de planeación y los procesos de medición, análisis y mejora que se encaminan al seguimiento, la evaluación y el ajuste de los planes y programas. Los macro procesos de la alta dirección, están encaminados por un lado a suministrar apoyo técnico a todo los macro procesos y procesos de la organización y generar sistemas de control en la asignación y aplicación de todos los recursos disponibles de la empresa.

Para efectos de iniciar el análisis de riesgos es necesario que se identifiquen el juego de relaciones entre estos macro procesos y más aun conocer los grupos de procesos que los componen. De aquí parte el análisis de riesgos en la medida en la que se revisen cada uno de los procesos en mención.