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IDENTIFICACIÓN DEL MAPA DE RIESGOS EN LA ADMINISTRACIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD

Luis Orlando Ortiz Ibáñez


 


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CAPITULO SEGUNDO DESCRIPCIÓN DEL NEGOCIO DEL ASEGURAMIENTO DE LOS RIESGOS EN SALUD EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO COLOMBIANO

2.1 MARCO VALORATIVO DEL ASEGURAMIENTO COMO NEGOCIO

Este ítem se desarrollará en la presentación de dos puntos que pretenden expandir la capacidad del análisis y la importancia de la gestión en este sector. En el primero se describe la dinámica del deber ser del negocio dentro del marco de su operación industrial lo que va a servir para sentar las bases del "Hacia donde realizar los ajustes" dentro de un enfoque de riesgos, en vista de las debilidades identificadas y encontradas a lo largo de las auditorias de gestión que se adelanten en lo sucesivo.

En el segundo punto se planean las consideraciones de carácter normativo que tienen por objeto identificar y definir las responsabilidades de la operación del negocio de manera que se puedan evitar o corregir situaciones de riesgo legal que afecten las actividades de la explotación del negocio o las derivadas hacia los mismos funcionarios de la empresa.

2.1.1 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA OPERACIÓN

Toda actividad empresarial necesita ser considerada como una empresa autosuficiente y rentable, que produzca beneficios sociales y excedentes económicos en el marco de una rentabilidad que está definida dentro de sus gastos de administración (8%) como los ahorros operativos que se obtengan de la eficiencia administrativa.

Anteriormente se ha analizado el peso de la gestión del aseguramiento como soporte del desarrollo del objeto social en el aseguramiento del Riesgo en salud de los afiliados y que se traduce en la administración eficiente y eficaz de los servicios medico asistenciales, que representan el 92% de los ingresos, pero fundamentalmente a la formulación de las acciones que propendan por el mejoramiento del proceso salud-enfermedad, especialmente apoyados en los determinantes de esta relación4.

Se partirá de diferenciar el concepto de los riesgos en salud que están mas asociados a la razón de ser del sistema y objeto del contrato de aseguramiento, al cuidado y la atención del paciente y el afiliado. Los riesgos de la administración, los cuales serán objeto de análisis profundo, tienen que ver mas con la garantía de operación empresarial que a la naturaleza de todo negocio que es ganar algo y obtener un beneficio.

Comparar estos dos tópicos es el punto de partida para valorar en su plena magnitud los riesgos del negocio, identificar los factores de riesgo y tomar las acciones preventivas que eviten siniestros industriales que no solo afectarían la estabilidad de la ARS sino la del Sistema mismo. Por eso en la medida del análisis previo a la presentación del mapa de riesgo, surgen las siguientes tres preguntas:

1. ¿Cuál es la rentabilidad real del negocio?: En consideración al numero de contratos y la fracción de los ingresos operacionales que estos representan dentro del estado de Perdidas y Ganancias. 2. ¿Cuál es la relación ideal para lograr un equilibrio entre la Rentabilidad del negocio y la eficiencia del manejo de los recursos? : Lo cual muestra la estabilidad de la operación a través de la proporción de la rentabilidad (del 8%) que puede estar siendo comprometida (Riesgo) por la administración del servicio (92%). 3. ¿Cuál es el grado de cumplimiento de las obligaciones contractuales frente al proceso de aseguramiento, y cuanto cuesta la diferencia? : Que permita cuantificar las perdidas potenciales de la operación del negocio para determinar el tamaño de las provisiones y las medidas para atender los compromisos administrativos.

Todas las actividades industriales tienen un margen de pérdida tolerable y controlable que es considerado como el riesgo asumible o aceptable, llamado de diversas maneras (Desecho, mermas, pérdidas negras, perdidas técnicas, etc.) con el cual la operación del negocio no afecta la rentabilidad legal del mismo y su estabilidad a lo largo del tiempo.

Para que se pueda realizar este ejercicio de control de la gestión financiera, el primer paso consiste en identificar todas las perdidas de la empresa, el segundo paso es clasificar las perdidas; las propias de la Gestión administrativa, de la gestión financiera y las propias de la gestión del aseguramiento y prestación de los servicios. Finalmente se deben valorar los riesgos identificados y clasificados de forma que se cuantifique y mida su impacto dentro de todos y cada uno de los procesos de la organización. Téngase en cuenta que un riesgo de baja cuantificación económica no puede ser considerado como un siniestro aislado ya que en su contexto puede afectar otros procesos de mayor envergadura dentro del accionar de la empresa y convertirse en un riesgo altamente peligroso cuando se asocia o interfiere con otros riesgos en otros procesos e incluso procedimientos simples.

Alrededor de este marco podemos afirmar que no se pueden hacer cuentas ligeras sobre los presupuestos de ingresos y gastos, sin considerar los riesgos que generan la ejecución de los contratos para nuestro negocio de aseguramiento, que pueden terminar afectando los ingresos al disminuirlos por circunstancias evidentemente previsibles y aumentar los gastos y costos por no enfocar la administración del riesgo en salud como un negocio cuya plataforma de éxito es la información y el control de la gestión de los riesgos administrativos y financieros.

2.1.2 ENFOQUE ÉTICO DEL NEGOCIO

Por el enfoque y perspectiva desde la cual asumimos este estudio, resulta ineludible hacer claridad acerca del reconocimiento e importancia que resulta ser la administradora del servicio de salud para la población de cualquier país.

Una cosa es la responsabilidad del aseguramiento que está mas orientada hacia la gerencia de los servicios y los riesgos de salud del afiliado, para lo cual existe material teórico, epidemiológico y demográfico, investigaciones científicas sobre los conceptos de calidad5 que apoyan cualquier gestión clínica. Al respecto de la administración de un modelo como el aseguramiento de los riesgos, con las características domesticas y particulares dado por las condiciones, sociales, económicas, culturales y políticas del pueblo colombiano, entre otras muchas, debe empezarse a normalizar principios que documenten y guíen al empresario del aseguramiento de la salud desarrollar su negocio sin afectar la estabilidad del sistema y mucho menos la calidad del servicio.

Por todo lo anterior se dedicará un espacio importante al análisis de las responsabilidades del aseguramiento de los riesgos en salud y la relación contractual que lo origina para evacuar primeramente la esencia del sistema.

2.2 RESPONSABILIDADES DEL ASEGURAMIENTO

Para iniciar la valoración de este componente debemos partir de la naturaleza del servicio asegurado y la del servicio contratado, ya que en la operación del régimen subsidiado y en la operación misma del negocio se tiende a confundir estos dos conceptos y por ende las implicaciones legales que se pueden ocasionar en la contratación. Con relación al primer interrogante, corresponde a una gestión del Estado garantizar la mayor cobertura de los servicios de salud como un servicio publico a cargo de este, que por su carácter vital relacionado con la integridad misma de la persona asegurada en el Estado Social de Derecho Colombiano, se convierte por conexidad en un derecho fundamental.

Con relación al servicio contratado con las ARS, se suscriben los conocidos contratos de aseguramiento, por medio de los cuales, el Estado responsable de garantizar el servicio, asegura el riesgo en salud a través de protagonistas públicos y privados, es decir con esta operación contractual se traslada el riesgo de los afiliados al asegurador, por tanto el servicio que se está contratando tiene connotaciones integrales en la protección de la salud y la vida de los afiliados.

Esta aclaración deja claro que el papel de las ARS no es la mera intermediación en la contratación de los servicios asistenciales de salud, su responsabilidad se extiende en la administración del riesgo mismo del proceso salud-enfermedad. El papel de las ARS está en la acción concreta que se encamine a la formulación y ejecución de políticas controladas para tal fin.


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