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IDENTIFICACIÓN DEL MAPA DE RIESGOS EN LA ADMINISTRACIÓN DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD

Luis Orlando Ortiz Ibáñez


 


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CONCLUSIONES

1. Las aseguradoras que operan el régimen subsidiado en Colombia administran los subsidios de salud de mas de 15 millones afiliados representando recursos del sector publico superiores a los 3 billones de pesos, con los cuales se debe garantizar los servicios necesarios para cubrir los riesgos en salud de la población. Este volumen de operación y características del servicio son el punto de partida mas importante para verter la atención hacia el tema de la investigación y mejora del modelo de administración de los recursos.

2. Las características de la población afiliada al régimen subsidiado están definidas por el grado de vulnerabilidad y pobreza, notándose una población de alto riesgo epidemiológico con bajo niveles socio culturales y escasa formación académica, lo cual es una gran dificultad para la implementación de políticas de proporción y prevención orientadas al auto cuidado. Este fenómeno se está convirtiendo en factores determinantes en la incidencia y prevalencia de muchas patologías prevenibles, aumentando la tendencia de la curva de gastos en la atención de la demanda de servicios.

3. La rápida evolución del sistema que se describe en el marco legal, con la gran cantidad de normatividad aprobada para la operación del régimen subsidiado, es una prueba de la inestabilidad que el modelo a suscitado desde el punto de vista financiero, ello es una razón de peso para ir abordando con mucha mas precisión y rigurosidad técnica la administración del aseguramiento.

4. La inestabilidad normativa crea gran incertidumbre al punto que ya no hay muchos inversionistas interesados en el negocio y los que están operando el mercado del aseguramiento administran con cierta timidez el desarrollo de sus empresas por temor que en cualquier momento un trampa de la ley acabe con las ARS. Esta situación se viene viviendo desde hace poco mas de 5 años con la exigencias de márgenes de solvencia, sistemas de calidad, plataformas tecnológicas robustas, y últimamente las condiciones de habilitación.

5. La incertidumbre no incentiva la investigación científica sobre el fenómeno de la administración de los riesgos en salud del modelo de aseguramiento colombiano en las proporciones que se esperaría, en consecuencia, al parecer los aseguradores se han dedicado mas a explotar el negocio hasta donde se pueda, evitando los compromisos financieros a largo plazo para el fortalecimiento y desarrollo de organizaciones sólidas. De las ARS que quedan operando, son contadas las que tienen planes de desarrollo a largo plazo y se encuentran desarrollando proyectos de inversión, en su mayoría están a la expectativa de los ajustes para adaptarse con el menor riesgo y menor inversión al futuro incierto.

6. La incapacidad observada, por gran parte de los aseguradores, para administrar el riesgo en salud, los ha llevado al control irresponsable de los costos médicos en detrimento tanto de la salud de la población como de los mismos profesionales que atienden con su ética las políticas de las ARS. En esta facción del mercado se levantan cada vez mas sofisticadas estrategias inmorales entre IPS y ARS para desarrollar campañas de contención del gasto y la intermediación.

7. Se están atacando erróneamente las desviaciones de los costos de los servicios por la vía de la administración y no por la del aseguramiento, se invierte mas en administradores de costos que en epidemiólogos planeadores y administradores de los riesgos. Las ARS están obteniendo ahorros operativos a corto plazo a expensas de la transferencia del riesgo y la administración diferida del tratamiento oportuno y eficaz.

8. Existen dos condiciones transitorias del mercado que nos permite sopesar dos tipos de ARS, las que iniciaron con el sistema, las cuales tienen como fortaleza un volumen importante de afiliados, un posicionamiento y reconocimiento institucional, así como una estructura e infraestructura de servicios elaborada, pero de otra, como debilidades, unos déficit históricos, bajos niveles de liquidez y alto volumen de cuentas por pagar superiores a 90 días. Las nuevas ARS con menos de 6 años de antigüedad, encuentran mejores condiciones en el flujo de recursos, pero encuentran una legislación mucho mas exigente y compleja que genera inestabilidad y desconfianza.

9. El tema del alto costo y la administración de las pólizas de seguros de enfermedades catastróficas identifican dos situaciones. La primera tiene que ver con una política mezquina al paliativo, a una asunción de los riesgos de las desviaciones y a la insensibilidad en el manejo de los procesos de atención. Cada vez mas se incrementan los costos de estas patologías, y la concentración de los pacientes catastróficos en las ARS no es equitativo. Se estimula entonces la desviación de los recursos, las reclamaciones por vías jurídicas, selección adversa y riesgo moral.

10. Se hace cada vez mas necesario identificar los verdaderos riesgos del negocio de la administración del riesgo en salud, conocer sus causas y efectos para definir las medidas mas adecuadas para minimizar y controlar los factores capaces de desestabilizar la operación y el equilibrio del negocio.

11. A partir del mapa de procesos de la administración del aseguramiento de los riesgos en salud, se han logrado descomponer y analizar en cada proceso y procedimiento clave de la operación del negocio, identificando 308 factores de riesgos agrupados en 28 procesos de las 6 áreas organizacionales del asegurador.

12. No se construyen herramientas claves en la administración del negocio a mediano y largo plazo, son pocos los autores al respecto, los riesgos se encuadran mas hacia el componente financiero y epidemiológico que hacia las implicaciones sociales y los riesgos de carácter institucionales.

13. La herramienta de evaluación y ponderación de los riesgos identificados en cada asegurador no se constituye en un instrumento rígido e inmodificable en su utilización, sino por el contrario, permite, a partir del mapa de riesgos, aplicar una metodología técnica bastante sencilla para levantar un perfil valorado e integral de la vulnerabilidad que cada ARS tiene al operar el negocio.

14. A través de la matriz de evaluación y control es posible determinar la mejor combinación de costo efectividad para la formulación de los planes de acción que permitan hacer frente a los riesgos del asegurador, proyectando en un escenario simulado el impacto de las medidas para garantizar una gestión mas precisa con lo costos mas adecuados.

BIBLIOGRAFÍA

1. Constitución Política Colombiana de 1991

2. Ley 100 de 1993

3. Decreto 882 de 1998

4. Decreto 1804 de 1999

5. Ley 715 de 2001

6. Decreto 2309 de 2002

7. Resolución 1439 de 2002

8. Ley 734 de 2002

9. Ley 812 de 2003

10. Acuerdo 244 de 2003

11. Decreto 050 de 2003

12. Decreto 515 de 2004

13. Resolución 518 de 2004

14. Resolución 838 de 2004

15. Informes del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud 2002, 2003, 2004

16. Programa Nacional de Salud 2002 - 2003

17. Pagina Web: Salud Colombia.

18. Revista Salud Colombia

19. Pagina Web Ministerio de la Protección Social

20. Norma técnica Colombiana NTC: 5254, Gestión del Riesgo 2004, Icontec.

21. Diario la Republica Octubre de 2005

22. Universidad Nacional: Centro de Investigaciones para el Desarrollo CID; "Evaluación y reestructuración de los procesos, estrategias y Organismos encargados de adelantar las funciones de financiación, Aseguramiento y prestación de servicios en el régimen subsidiado"

23. Iván Jaramillo Pérez: "Hacia donde va la Salud en Colombia" El Régimen Subsidiado de Salud 1999

24. Iván Jaramillo Pérez: Informe especial publicado por la Revista salud Colombia No 68 de Diciembre de 2002

1 Economista, Máster en Dirección y Gestión de Servicios de Salud, Universidad Alcalá de Henares, España - Organización Iberoamericana de Seguridad Social OISS, Especialista en Gerencia en Salud; Especialista en Responsabilidad Legal Medica y de Instituciones de Salud; Diplomado en Auditoria de Servicios de Salud. En la actualidad es el Gerente de la firma AyGes Consultoría S.A.Organización Iberoamericana de Seguridad Social OISS, Especialista en Gerencia en Salud; Especialista en Responsabilidad Legal Medica y de Instituciones de Salud; Diplomado en Auditoria de Servicios de Salud. 2 Desde su operación se ha pasado del 15% al 8% sobre el total de la UPC-S contratada 3 Iván Jaramillo Pérez: Informe especial publicado por la revista Salud Colombia No. 68 dic 2002 4 Informe Lalonde 5 Sobre lo cual Avenís Donabedian sentó los pilares de la teoría moderna. 6 El subrayado es del autor. 7 El POSS es el Plan de Beneficios del Sistema, los servicios a los cuales tiene derecho el afiliado. 8 Disposiciones contenidas en el Decreto 515 del 2004. 9 Desde hace mas de 42 años el Icontec es el organismo privado que tiene el encargo del Gobierno Nacional de Elaborar las normas técnicas que requiere el país para su crecimiento y desarrollo. 10 Norma Técnica Colombiana NTC 5254 Gestión del Riesgo, del 31 de mayo del 2004. 11 Tomado de El diario La Republica publicación del 18 de octubre del 2005, pagina 8.


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