MARCO NORMATIVO DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

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Consultor: Julio Mario Orozco Africano

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Resolución 2949 de 2003

03/10/2003

por la cual se establece el procedimiento de recobro ante el Fosyga por concepto de prestaciones ordenadas por fallos de tutela y se determinan los documentos que se deben anexar como soporte a las solicitudes de pago.

El Ministro de la Protección Social, en ejercicio de sus atribuciones legales, especialmente las que le confiere el artículo 173 de la Ley 100 de 1993, y

CONSIDERANDO:

Que con el objeto de proteger el derecho a la salud y la vida, los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud han instaurado ante los diferentes estrados judiciales acciones de tutela en contra de las Entidades Promotoras de Salud, EPS, del Régimen Contributivo y Subsidiado, Entidades Obligadas a Compensar, EOC, y demás actores del Sistema, a fin de que se les garantice la prestación de servicios en salud;

Que las sentencias que se generan de las acciones instauradas obligan a las entidades demandadas a prestar servicios de salud que no están incluidos en el Plan de Beneficios que deben prestar a sus afiliados o que estando incluidos están sujetos a períodos mínimos de cotización y pagos compartidos que estos no pueden asumir;

Que los aludidos fallos de tutela otorgan a las Entidades Promotoras de Salud, EPS, del Régimen Contributivo y Subsidiado y demás actores del Sistema, la posibilidad de recobrar al Fosyga, los valores que se causan por las prestaciones sobre las cuales no tienen obligación con sus afilados;

Que en consecuencia de lo anterior, se hace necesario establecer el procedimiento para el recobro ante el Fosyga por concepto de prestaciones ordenadas por fallos de tutela y determinar los documentos que deberán anexarse como soporte a las solicitudes de pago;

Que en mérito de lo expuesto este Despacho,

RESUELVE:

Procedimiento y documentos para el recobro

Artículo 1º. Procedimiento y documentos para la presentación del recobro. Toda solicitud de recobro que deba ser reconocida y pagada por el Fosyga, por concepto de fallos de tutela debe ingresar a través de la dependencia de correo y radicación del Ministerio de la Protección Social o de la entidad que se defina para tal efecto.

Cada solicitud de recobro deberá acompañarse de los siguientes documentos de soporte, los cuales deberán ser debidamente legajados y foliados con sujeción estricta al siguiente orden:

a) Cuenta de cobro o factura de cobro numerada consecutivamente por cada paciente, que en el Régimen Contributivo deberá dirigirse a la Subcuenta de Compensación del Fosyga, rubro pago otros eventos y en el Régimen Subsidiado a la Subcuenta de Solidaridad, rubro pago otros eventos, la cual deberá traer diligenciado el formato para la presentación de recobros que hace parte integral de la presente resolución;

b) Hoja de liquidación de la cuenta de cobro en la que se determine detalladamente, según las especificaciones contenidas en la presente resolución, el cálculo de los valores reclamados por cada medicamento o evento según los montos objeto de recobro establecidos en esta resolución;

c) Original debidamente cancelado de la factura de venta expedida por el proveedor, la cual debe ceñirse a lo establecido en el literal c) del artículo 617 del Estatuto Tributario. La factura debe identificar la entidad responsable del pago (EPS o EOC), valor y cantidad de los servicios prestados objeto del recobro donde estén desagregados las estancias, medicamentos, insumos, honorarios, derechos de sala, pruebas diagnósticas y demás servicios a recobrar según el caso y la identificación del afiliado al cual se prestaron l os servicios. Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un paciente, la información anterior deberá venir en forma desagregada y detallada para cada afiliado certificada por el proveedor;

d) Resumen de historia clínica, epicrisis o documentos en los cuales se soporten la solicitud y pertinencia del procedimiento o medicamento recobrado;

e) Certificado de semanas cotizadas al Sistema por el afiliado o beneficiario, en los casos de tutela por períodos mínimos de cotización, en los cuales se especifique la fecha de afiliación al Sistema General de Seguridad Social y a la EPS, identificando las semanas cotizadas en el último año;

f) Primera copia del fallo de tutela con constancia de ejecutoria. Para cuentas consecutivas originadas en el mismo evento, se anexará copia simple del fallo de tutela, aclarando que el original se anexó en la primera cuenta presentada.

Como soportes generales de las cuentas de cobro o facturas de cobro se deberán anexar legajados y foliados con sujeción estricta del siguiente orden:

a) Certificado de existencia y representación legal de la EPS del Régimen Contributivo y Subsidiado, Entidad Obligada a Compensar, EOC, con fecha de expedición no mayor a treinta (30) días a la fecha de radicación de la solicitud de recobro;

b) Manifestación expresa del representante legal o su apoderado bajo la gravedad de juramento de no haber recibido pago por los conceptos recobrados. (No requiere presentación notarial);

c) Poder debidamente otorgado si actúa por intermedio de apoderado;

d) Domicilio para notificaciones;

e) Lista de precios vigente de medicamentos del proveedor para los recobros de medicamentos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud - POS con homólogo.

Parágrafo 1º. El incumplimiento de cualquiera de los requisitos señalados en el presente artículo dará lugar a concepto desfavorable y en consecuencia la solicitud de recobro será rechazada, para lo cual se notificará al representante legal de la entidad o apoderado la causal correspondiente. El plazo previsto en el artículo 13 del Decreto-ley 1281 de 2002, se interrumpe en el momento de la presentación de la cuenta de cobro por parte de la EPS o EOC y se reinicia el día siguiente a la notificación de la glosa a la EPS o EOC.

Parágrafo 2º. La entidad reclamante deberá garantizar el adecuado embalaje y envío de los recobros y la calidad y nitidez de los documentos de soporte.

Parágrafo 3º. En el Régimen Contributivo, el proceso de recobro es independiente del proceso de compensac ión por parte de la EPS y demás EOC y en ningún caso podrán efectuarse cruce de cuentas. En el Régimen Subsidiado, las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado o ARS no podrán hacer cruce de cuentas sobre recursos objeto de contratación para la prestación del POS-Subsidiado.

Artículo 2º. Monto a reconocer y pagar por recobros originados en fallos de tutela. Para efectos de determinar los montos a reconocer y pagar por concepto de recobros por fallos de tutela, se tendrán en cuentan los siguientes criterios de liquidación según sea el caso:

2.1 Medicamentos no incluidos en el Acuerdo 228 del CNSSS. Cuando se trate del recobro de medicamentos no listados en el Acuerdo 228 del CNSSS y demás disposiciones que lo modifiquen adicionen o sustituyan y que en virtud de un fallo de tutela deban ser suministrados, el valor a reconocer y pagar se determinará sobre el precio de compra al proveedor soportado en la factura de venta de este, de la siguiente forma:

a) Medicamentos no incluidos en el Acuerdo 228 del CNSSS con homólogo: El valor a reconocer y pagar por concepto de medicamentos no incluidos en el Acuerdo 228 del CNSSS con homólogo en dicho Acuerdo, será el resultante de restar al valor de la cantidad del medicamento, según la factura de venta del proveedor o el listado de precios avalado por el Ministerio de la Protección Social para tal efecto, el valor de la cantidad del medicamento homólogo listado que en su defecto se suministraría, según el valor certificado en el listado de precios del proveedor o el listado avalado por el Ministerio de la Protección Social;

b) Medicamentos no incluidos en el Acuerdo 228 del CNSSS sin homólogo: El valor a reconocer y pagar por concepto de medicamentos no incluidos en el Acuerdo 228 del CNSSS sin homólogo en el mismo, será el 50% del valor de la cantidad del medicamento según la factura de venta del proveedor o el listado de precios avalado por el Ministerio de la Protección Social para tal efecto.

Al valor resultante de los literales a) y b) del presente numeral, se le descontará el valor de la cuota moderadora que aplique al afiliado, y este total será el valor a pagar por el Fosyga.

No se reconocerán variaciones posteriores del precio del medicamento, ni ajustes por inflación o cambio de anualidad.

Excepcionalmente a lo dispuesto en el presente numeral, se reconocerá y pagará el total del valor facturado por el proveedor para medicamentos no incluidos en el Acuerdo 228 del CNSSS ordenados a suministrar por fallos de tutela, siempre y cuando la EPS o EOC demuestre mediante acta fechada con anterioridad a la fecha del fallo que su Comité Técnico Científico tramitó en debida forma la solicitud del medicamento, pero que por pertinencia demostrada o por no cumplir con los criterios de autorización fue negado, para lo cual se deberá anexar el acta como soporte del recobro.

2.2 Procedimientos, intervenciones y medicamentos incluidos en el Plan de Beneficios del Régimen contributivo, en los cuales el afiliado no ha cumplido con los períodos mínimos de cotización. Para el caso de actividades, procedimientos, intervenciones y medicamentos incluidos en los Planes de Beneficios del Régimen contributivo, en los cuales el afiliado no ha cumplido con los períodos de cotización necesarios para que la EPS o EOC garantice su total prestación, el valor a reconocer y pagar por el Fosyga será el porcentaje equivalente a las semanas faltantes para cumplir el total de las requeridas según sea el caso (52 ó 100 semanas). Este porcentaje se aplicará al valor facturado por el proveedor sobre los conceptos enunciados en el presente numeral, incluyendo las pruebas diagnósticas que se requieran dentro de la atención o para el seguimiento del tratamiento postoperatorio intra-hospitalario del evento, complicaciones relacionadas exclusivamente con el evento, excluyendo de este pago las pruebas dirigidas a definir el diagnóstico y la atención inicial de urgencias.

2.3 Actividades y procedimientos no incluidos en los Planes Obligatorios de Salud. En el caso de actividades, procedimientos e intervenciones no incluidos en los Planes Obligatorios de Salud, POS, el valor a reconocer y pagar por el Fosyga se liquidará sobre el valor total facturado por el proveedor, incluyendo las pruebas diagnósticas que se requieran dentro de la atención o para el seguimiento del tratamiento postoperatorio intra-hospitalario del evento, complicaciones relacionados exclusivamente con el evento, excluyendo de este pago las pruebas dirigidas a definir el diagnóstico y la atención inicial de urgencias.

Artículo 3º. Término para el recobro. Las EPS del Régimen Contributivo y Subsidiado, Entidades Obligadas a Compensar, IPS, EOC y demás actores del Sistema, deberán tramitar y presentar en debida forma las reclamaciones por fallos de tutela dentro del término establecido en el artículo 13 del Decreto 1281 de 2002.

Artículo 4º. Vigencia. La presente resolución rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias.

Publíquese y cúmplase.

Dada en Bogotá, D. C., a 3 de octubre de 2003.

El Ministro de la Protección Social,