MARCO NORMATIVO DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

MARCO NORMATIVO DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Consultor: Julio Mario Orozco Africano

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CAPITULO II. Estructura y funciones de la Superintendencia Nacional de Salud

Artículo 7. Estructura. La Superintendencia Nacional de Salud tendrá la siguiente estructura:

1. DESPACHO DEL SUPERINTENDENTE NACIONAL DE SALUD

1.1 Oficina Asesora Jurídica

1.2 Oficina Asesora de Planeación, Información y Evaluación de Riesgo Sectorial

1.3 Oficina de Asuntos Especiales y Coordinación Territorial

1.4 Oficina de Control Interno.

2. SECRETARIA GENERAL

3. DIRECCIONES

3.1 Dirección de Protección y atención al Usuario

3.2 Dirección de Calidad de la Atención en Salud

3.3 Dirección de Recursos Financieros

Funciones generales de la Superintendencia Nacional de Salud

Artículo 8. Funciones generales. La Superintendencia Nacional de Salud deberá cumplir las siguientes funciones, sin perjuicio de las que le señalen la Constitución, la ley y demás normas especiales.

1. Velar por el cumplimiento de las normas constitucionales, legales y las demás disposiciones vigentes por parte de los diversos actores del sector, a fin de garantizar la operatividad del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2. Inspeccionar, vigilar y controlar el desarrollo de la normatividad vigente en lo referente a la operatividad de los regímenes contributivo y subsidiado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

3. Inspeccionar, vigilar y controlar directamente o en coordinación con las entidades territoriales, la aplicación de la normatividad vigente en lo referente a la calidad de la prestación de servicios a las personas vinculadas dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

4. Inspeccionar, vigilar y controlar el conjunto de personas y entidades públicas, privadas o mixtas cualquiera sea su naturaleza o denominación, que cumplan funciones de aseguramiento, administración o prestación de servicios, para exigir el cumplimiento de los requisitos y procedimientos en relación con el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud.

5. Inspeccionar, vigilar y controlar la prestación de los diferentes planes de salud contemplados en el Sistema de Seguridad Social en Salud.

6. Ejercer inspección, vigilancia y control, directamente o a través de las direcciones territoriales de salud, sobre los prestadores de servicios con el objeto de garantizar la calidad de la atención en salud.

7. Inspeccionar, vigilar y controlar la aplicación de la normatividad vigente en la generación y flujo de recursos financieros del sector, cualquiera sea su origen.

8. Hacer el seguimiento de las transferencias que por ley realicen las entidades territoriales al sector de la salud.

9. Velar por la aplicación de la normatividad vigente en relación con el cumplimiento de las funciones y competencias de Inspección, vigilancia y control atribuidas a las Direcciones Territoriales de Salud.

10. Desarrollar un sistema de atención integral al usuario, que permita su adecuada información, oportuna atención de quejas y reclamos y la solución alterna de conflictos de acuerdo con la ley.

11. Propiciar el fortalecimiento efectivo de los mecanismos de control social sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

12. Ejercer inspección, vigilancia y control, sobre el aseguramiento en salud, para garantizar la adecuada afiliación, carnetización, acceso a los servicios de salud, información y reconocimiento de los derechos de los usuarios.

13. Publicar u ordenar la publicación de los estados financieros, indicadores de desempeño, e informes de gestión de las entidades sometidas a su control, u ordenar que éstas les suministren a los usuarios dicha información, de tal manera que les permita conocer la situación de las mismas y la del sector en su conjunto, para garantizar la libre elección y movilidad por parte del usuario dentro del Sistema, de suerte que les facilite a través de elementos de juicio claros y objetivos escoger las mejores opciones del mercado.

14. Solicitar a los organismos de control competentes, con base en el principio de concurrencia, los informes de revisoría fiscal, control interno, auditorías y demás informes obtenidos en el cumplimiento de sus competencias, para la realización de un control integral al sector.

15. Coadyuvar al desarrollo de un sistema de información único para identificar situaciones de evasión, elusión y riesgo financiero del sector salud y articular las actuaciones a que haya lugar con las demás entidades de control acorde con sus competencias.

16. Establecer un sistema de indicadores que permita la evaluación de los vigilados, la identificación de situaciones de riesgo y la toma de correctivos por parte de las entidades promotoras de salud, administradoras de régimen, subsidiado y demás entidades que realicen aseguramiento, así como de las prestadoras de servicios para garantizar la calidad de la atención en salud.

17. Ejercer inspección, vigilancia y control, para garantizar la efectiva explotación de los monopolios rentísticos, generadores de recursos con destino a la salud.

18. Ejercer funciones especiales de policía judicial y como autoridad de policía administrativa, de conformidad con el artículo 310 del Código de Procedimiento Penal, el Decreto 1355 de 1970 y las normas que lo modifiquen o adicionen.

19. Ejercer inspección, vigilancia y control, sobre las fuentes de financiamiento del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, las subcuentas establecidas por ley y el flujo de los recursos hacia los diferentes actores.

20. Ejercer inspección, vigilancia y control, sobre el fondo del seguro obligatorio de accidentes de tránsito y las entidades vinculadas a su administración, en cuanto a la aplicación y flujo de sus recursos y la adecuada prestación con calidad de los servicios de salud.

21. Ejercer inspección, vigilancia y control, sobre el financiamiento y ejecución de los recursos asignados a los Planes de Atención Básica municipal, así como a los recursos del orden departamental y nacional que de manera complementaria se asignen para tal fin.

22. Intervenir técnica o administrativamente, decretar la disolución de las entidades sometidas a su vigilancia y control o proceder a la toma de posesión, cuando a ello hubiere lugar.

23. Ejercer la facultad de ejecutar por jurisdicción coactiva de conformidad con las normas vigentes, las tasas o contribuciones que le correspondan.

24. Dictar órdenes, emitir instrucciones y aplicar las sanciones respectivas, relacionadas a aquellos asuntos que son objeto de su competencia, de acuerdo con las normas legales.

25. Autorizar el funcionamiento de EPS, ARS y entidades de medicina prepagada, en concordancia con la normatividad vigente.

26. Practicar visitas, a los entes vigilados para lo cual podrá utilizar todos los medios de prueba previstos en las normas procedimentales con el fin de obtener un conocimiento integral y el esclarecimiento de los hechos que sirvan de fundamento para las decisiones a que haya lugar.

27. Interrogar bajo juramento y con observancia de las formalidades previstas para esta clase de pruebas en el Código de Procedimiento Civil, a cualquier persona cuyo testimonio pueda resultar útil para el esclarecimiento de los hechos durante el desarrollo de sus funciones. En desarrollo de esta facultad podrá exigir la comparecencia, haciendo uso de las medidas coercitivas que se consagran para este efecto en el Código de Procedimiento Civil.

28. Imponer en desarrollo de sus funciones, las siguientes sanciones:

a) Amonestación escrita;

b) Multas sucesivas graduadas según la gravedad de la falta, a los representantes legales y demás funcionarios de las entidades vigiladas, entre cien (100) y mil (1.000) salarios mínimos diarios legales vigentes en la fecha de expedición de la resolución sancionatoria, y

c) Multas sucesivas a las entidades y organismos vigilados hasta por una suma equivalente a diez mil (10.000) salarios mínimos diarios legales vigentes en la fecha de expedición de la resolución sancionatoria.

29. Sancionar con multas sucesivas hasta de mil (1.000) salarios mínimos legales mensuales vigentes a favor de la subcuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía:

a) A los empleadores que incurran en cualesquiera de las siguientes conductas: no inscribir en una entidad promotora de salud a todas las personas con las que tenga vinculación laboral; no pagar cumplidamente los aportes de salud; no descontar de los ingresos laborales las cotizaciones que corresponden a los trabajadores a su servicio; no girar oportunamente los aportes y cotizaciones a la entidad promotora de salud de acuerdo con el reglamento; no informar las novedades laborales de sus trabajadores y no garantizar un medio ambiente laboral sano que permita prevenir riesgos de trabajo y enfermedad profesional, mediante la adopción de los sistemas de seguridad social industrial y la observancia de las normas de salud ocupacional y seguridad social;

b) A las entidades públicas o privadas que presten el servicio de salud, independientemente del sector a que pertenezcan, que no suministren la atención inicial de urgencias a cualquier persona que lo necesite, sea cual fuere su capacidad de pago;

c) A las empresas promotoras de salud que no cumplan cualquiera de las siguientes funciones: promover la afiliación de grupos de población no cubierta por la seguridad social; organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud; aceptar como afiliado a toda persona que solicite afiliación y cumpla los requisitos de ley; definir los procedimientos para garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias a las instituciones prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado o su familia; remitir al Fondo de Solidaridad y Compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de la prestación de servicios; establecer procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las instituciones prestadoras de servicios y las demás que determine el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud;

d) A las entidades que no manejen los recursos de la seguridad social, originados en las cotizaciones de los afiliados al sistema, en cuentas independientes del resto de rentas y bienes de las entidades;

e) A las entidades promotoras de salud que en forma unilateral, terminen la relación contractual con sus afiliados o nieguen la afiliación a quien desee ingresar al régimen garantizando el pago de la cotización o subsidio correspondiente, salvo los casos excepcionales por abuso o mala fe del usuario de conformidad con el reglamento;

f) A las entidades que celebren acuerdos o convenios o realicen prácticas y decisiones concertadas que, directa o indirectamente, tengan por objeto impedir, restringir o falsear el juego de la libre escogencia dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud;

g) A las entidades o personas que pretendan adulterar la base de liquidación con el objeto de evadir total o parcialmente el pago de sus obligaciones en materia de salud;

h) A los empleadores que atenten contra el derecho a la libre escogencia de entidad promotora de salud respecto a sus trabajadores;

i) A las entidades promotoras de salud que no adelanten los procesos para la implantación de sistemas de costos y facturación o que no se sometan a las normas en materia de información pública a terceros, con el objeto de garantizar la transparencia y competencia necesaria dentro del sistema, y

j) A las entidades que no acaten el sistema obligatorio de garantía de calidad de la atención en salud que expida el Gobierno Nacional.

30. Aplicar procedimentalmente las normas establecidas en el Código Contencioso Administrativo, sin perjuicio de los procedimientos especiales vigentes.

31. Velar porque se realicen adecuadamente las provisiones en materia previsional y prestacional de las instituciones prestadoras de servicios de salud y las instituciones de utilidad común que contraten con el Estado.

32. La Superintendencia Nacional de Salud será la encargada de resolver administrativamente las diferencias que se presenten en materia de preexistencias en el sector salud.

33. Efectuar un seguimiento sobre la manera como las entidades vigiladas adoptan las acciones correctivas dispuestas por la Superintendencia Nacional de Salud, señalados en los actos administrativos debidamente expedidos.

34. Las demás asignadas por la ley y sus reglamentos.

Funciones del Superintendente

Artículo 9. Funciones del Superintendente Nacional de Salud. Al Superintendente le corresponde el ejercicio de las siguientes funciones:

a) Señalar las políticas generales de la entidad, expedir los actos administrativos que le corresponden conforme al presente decreto, así como los reglamentos y manuales instructivos para el cabal funcionamiento de la entidad;

b) Expedir o revocar el certificado de funcionamiento a las entidades para operar con entidades promotoras de salud, administradoras de régimen subsidiado o empresas de medicina prepagada, para lo cual determinará su capacidad y solvencia patrimonial y las demás que le asigne la ley;

c) Establecer la información que deben presentar las entidades bajo su control y vigilancia para el cumplimiento de sus objetivos;

d) Aprobar a las entidades, programas o dependencias y empresas de medicina prepagada, los planes adicionales de salud que ofrezcan, cuando sea del caso;

e) Emitir las órdenes necesarias para que se suspendan de inmediato prácticas ilegales o no autorizadas y se adopten las correspondientes medidas correctivas;

f) Celebrar convenios o contratos tendientes a realizar labores especiales de asistencia técnica;

g) Ordenar la intervención, disolución o toma de posesión de las entidades bajo su vigilancia, cualquiera que sea su naturaleza jurídica, con el fin de garantizar el cumplimiento de sus objetivos y ajuste a las normas que regulen su actividad, o su posterior liquidación;

h) Fijar los criterios que permitan establecer el monto de las multas, que deben observar las Direcciones de la Superintendencia para sancionar a las personas o entidades de su competencia;

i) Realizar los actos de delegación o celebrar los convenios que corresponda con otras entidades para los fines de la inspección, vigilancia y control;

j) Establecer los parámetros que deban aplicarse en el trámite de los procesos de solución alterna de conflictos que se adelanten ante la Superintendencia por parte de entidades sujetas a su control;

k) Decidir sobre la forma como las entidades de aseguramiento pueden celebrar convenios, asociaciones o consorcios con el fin de dar cumplimiento a las normas legales que rigen su actividad en cuanto a sujetos vigilados;

l) Determinar los casos en que la Superintendencia ejerce competencia prevalente respecto de asuntos que sean materia de su conocimiento;

m) Ordenar la publicación de los estados financieros, indicadores y demás información que se considere pertinente, para promover la libre elección y movilidad del usuario dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud;

n) Ejercer la representación legal de la entidad;

o) Nombrar, remover y distribuir a los funcionarios de la entidad, de conformidad con las disposiciones legales, sin excepción, así como el reasignar y distribuir competencias entre las distintas dependencias cuando ello resulte necesario para el mejor desempeño;

p) Emitir las órdenes de capitalización o aumento patrimonial para las entidades promotoras y administradoras de salud bajo su control cuando la sociedad se encuentre en causal de disolución;

q) Las demás funciones que le sean asignadas.

Dirección de Protecicón y Atención al Usuario

Artículo 15. Dirección de Protección y Atención al Usuario. La Dirección de Protección y atención al Usuario tendrá las siguientes funciones:

a) Inspeccionar, vigilar y controlar la aplicación de la normatividad vigente relacionada con la libre competencia, libre escogencia y ausencia de la selección adversa en el Sistema General de Seguridad Social en Salud;

b) Articular, coordinar y armonizar con los otros actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y con las demás instancias de control extrasectorial, las acciones tendientes a fomentar la libre competencia, libre escogencia y evitar la selección adversa, así como las sanciones a que hubiera lugar;

c) Desarrollar actividades de orientación, atención e información a los usuarios, tendientes al reconocimiento de sus derechos en el Sistema de Seguridad Social en Salud.

d) Resolver las quejas, organizar, desarrollar y hacer seguimiento en los asuntos relativos a la atención del usuario para promover la satisfacción de sus derechos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud;

e) Tramitar las quejas formuladas por los particulares y entidades hospitalarias por el no pago de cuentas presentadas ante el Fondo del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, por la atención de víctimas en accidentes de tránsito;

f) Establecer los criterios para clasificar las quejas y los reclamos recibidos en la entidad, para retroalimentar al vigilado de las deficiencias más frecuentemente detectadas por sus usuarios y adoptar los correctivos pertinentes;

g) Desarrollar mecanismos tendientes a la solución alterna de conflictos que se presenten con los usuarios del sistema;

h) Resolver las diferencias que se presenten en materia de preexistencias, para lo cual deberá tener en cuenta la opinión de un comité integrado para cada caso por un especialista designado por la Superintendencia Nacional de Salud, otro designado por la entidad y otro designado por el usuario;

i) Imponer las sanciones a que haya lugar, en los asuntos que sean de su competencia, de conformidad con lo establecido por la normatividad vigente;

j) Ejercer inspección, vigilancia y control sobre los planes de medicina prepagada ofrecidos a los usuarios, a fin de garantizar que la entidad le cumpla al usuario con los servicios que se comprometió;

k) Definir los parámetros y criterios en materia de control de publicidad como un mecanismo de protección al usuario;

1) Desarrollar mecanismos que propicien el uso efectivo de mecanismos de control social sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud;

m) Ejercer inspección, vigilancia y control sobre el funcionamiento de las oficinas de atención al usuario a cargo de cada Dirección Territorial, administradoras del régimen subsidiado y prestadoras de servicios;

n) Evaluar conjuntamente con otros actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud los niveles de satisfacción del usuario, a fin de proteger sus derechos;

o) Realizar estudios que contribuyan a garantizar la calidad y la estabilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud;

p) Las demás funciones que le sean asignadas.

Funciones de la Dirección de Calidad de la Atención en Salud

Artículo 16. Funciones de la Dirección de Calidad de la Atención en Salud. La Dirección de Calidad de la Atención en Salud tendrá las siguientes funciones:

a) Ejercer inspección, vigilancia y control, sobre las entidades promotoras de salud, administradoras del régimen subsidiado y demás entidades que realicen aseguramiento, para autorizar su funcionamiento, operación y permanencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud;

b) Diseñar y aplicar indicadores administrativos y financieros sobre las entidades promotoras de salud, administradoras del régimen subsidiado y demás entidades que realicen aseguramiento, para evaluar su solvencia y operación de la red prestadora de servicios de salud a sus afiliados;

c) Ejercer inspección, vigilancia y control sobre las entidades promotoras de salud, administradoras del régimen subsidiado y demás entidades que realicen aseguramiento, valorando las estructuras y los procesos adoptados para garantizar el aseguramiento, la ampliación de la cobertura y la prestación de los diferentes planes de salud ofrecidos bajo las características de la calidad en la atención de salud;

d) Aprobar los planes y contratos de medicina prepagada;

e) Aprobar los planes adicionales y demás que operen en el Sistema de Seguridad Social en Salud ofrecidos por las empresas promotoras de salud o cualquier entidad que desee hacerlo, siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente exigibles a las empresas de medicina prepagada;

f) Ejercer inspección, vigilancia y control, directamente o en coordinación con las direcciones territoriales de salud, sobre los prestadores de servicios con el objeto de garantizar la calidad de la prestación de servicios de salud;

g) Inspeccionar, vigilar y controlar en coordinación con las entidades territoriales, previa celebración de los convenios respectivos, la aplicación de la normatividad vigente en lo referente a la calidad de la prestación de servicios a las personas vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud;

h) Ejercer inspección, vigilancia y control, sobre la acreditación, la atención inicial de urgencias, tecnología biomédica, dotación y mantenimiento hospitalario y demás normas que expida el Gobierno Nacional para efecto de garantizar el desarrollo e implementación del sistema obligatorio de garantía de calidad;

i) Ejercer inspección, vigilancia y control, sobre las auditorías de salud realizadas por los entes territoriales, las entidades promotoras de salud, las auditorías médicas y demás auditorias realizadas en el sector, las cuales deben adelantarse de acuerdo con las reglamentaciones vigentes y los lineamientos e instrucciones que imparta la autoridad competente;

j) Ejercer inspección, vigilancia y control sobre la calidad en la prestación de los servicios de salud amparados por el Sistema General de Riesgos Profesionales;

k) Inspeccionar, vigilar y controlar la calidad en la prestación de los servicios de salud a las víctimas de accidentes de tránsito conforme a las disposiciones legales vigentes;

l) Imponer las sanciones a que haya lugar, en los asuntos que sean de su competencia, de conformidad con lo establecido por la normatividad vigente;

m) Las demás funciones que le sean asignadas.

Competencia prevalente

Artículo 18. Competencia prevalente. La Superintendencia Nacional de Salud tendrá competencia prevalente en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, para conocer, investigar y sancionar las conductas irregulares de personas, entidades públicas, privadas o mixtas, cualquiera que sea su naturaleza jurídica, cuando se trate de asuntos que tienen que ver específicamente con la financiación, aseguramiento y calidad en la atención en salud.

Descentralización administrativa en entidades territoriales

Artículo 19. Descentralización administrativa en entidades territoriales. De acuerdo con lo previsto en el artículo 48 de la Constitución Política, artículos 11 y 12 de la Ley 10 de 1990 y artículos 5, 6 y 7 de la Ley 489 de 1998 y demás normas que las desarrollen o modifiquen, las funciones de inspección, vigilancia y control a cargo de los departamentos, distritos y municipios serán ejercidas en cooperación y colaboración con la Superintendencia Nacional de Salud.

Funciones administrativas por particulares

Artículo 20. Ejercicio de funciones administrativas por particulares. En virtud de lo previsto por el capítulo XVI de la Ley 489 de 1998, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conferir el ejercicio de funciones administrativas a particulares o entidades autorizadas por el Gobierno Nacional dentro del Marco establecido por la Constitución y la Ley con el fin de que ejerzan las funciones de asistencia técnica.

Artículo 21. Ejercicio de funciones de auditoría externa por particulares. En virtud de lo previsto por el capítulo XVI de la Ley 489 de 1998, las funciones de auditoría externa, asignadas a los revisores fiscales, podrán ser ejercidas mediante convenio o contrato.

Artículo 25. Vigencia. El presente decreto rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias.

Publíquese y cúmplase.

Dado en Santa Fe de Bogotá, D. C., a 14 de marzo de 2000.