MARCO NORMATIVO DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

MARCO NORMATIVO DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Consultor: Julio Mario Orozco Africano

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Del Acuerdo 244 de 2003 del CNSSS

Artículo 29. Múltiple afiliación a los regímenes contributivo y subsidiado. Cuando se presente múltiple afiliación a los regímenes contributivo y subsidiado se seguirá el siguiente procedimiento:

1. Cuando la entidad territorial detecte un formulario de afiliación al régimen subsidiado de una persona que esté afiliada y compensada al régimen contributivo, con anterioridad a la suscripción de los contratos de régimen subsidiado, cancelará dicho formulario, y le enviará comunicación al afiliado dentro de los treinta (30) días calendario siguientes, indicándole la imposibilidad de afiliarse al régimen subsidiado.

2. Cuando la entidad territorial detecte múltiples afiliaciones a los regímenes contributivo y subsidiado, sin que haya existido previo aviso del afiliado, durante la ejecución de los contratos de aseguramiento, ordenará la exclusión de los afiliados mediante acto administrativo motivado, expedido por la entidad territorial, contra el cual procederán los recursos establecidos en el Código Contencioso Administrativo. Una vez el acto administrativo quede en firme se notificará a las administradoras de régimen subsidiado la cancelación de la afiliación incluyendo el grupo familiar definido en el presente acuerdo. A partir del momento en que se notifique esta orden a las Administradoras del Régimen Subsidiado no se reconocerá Unidad de pago por Capitación por dichas personas.

Responsabilidades en múltiple afiliación

Artículo 32. Responsabilidades en las situaciones de múltiple afiliación. El Ministerio de la Protección Social, las entidades territoriales, las administradoras del Régimen Subsidiado y los usuarios serán responsables por la inobservancia de los procedimientos previstos en el presente acuerdo, cuando den como resultado situaciones de multiafiliación.

La Superinten dencia Nacional de Salud, adelantará las investigaciones correspondientes con miras a determinar eventuales responsabilidades de las entidades territoriales por no efectuar el correspondiente cruce de las bases de datos de su jurisdicción, de las ARS por acciones que promuevan la múltiple afiliación, o de los usuarios por el suministro de información falsa.

Las EPS serán responsables de la información remitida al Ministerio de la Protección Social en relación con sus afiliados al Régimen Contributivo. De manera especial, responderán por las circunstancias en que reporten personas como afiliadas y compensadas sin que en realidad lo sean, casos en los cuales la EPS o EOC correspondiente responderá, hasta finalizar el período de contratación del régimen subsidiado correspondiente, por la prestación de servicios de salud del afiliado que perdió su calidad de tal al régimen subsidiado, como consecuencia de la información errónea suministrada por la EPS, sin perjuicio de las demás sanciones a que haya lugar o de la obligatoriedad de reintegrar las Unidades de Pago por Capitación recibidas en forma indebida en el régimen contributivo. (Copia de Texto- Acuerdo 131).

1. PROCEDIMIENTOS SIMPLIFICADOS PARA SOLUCIONAR CASOS DE MULTIAFILIADOS

El Ministerio de la Protección Social con el propósito de solucionar los casos de multiafiliados glosados en el proceso de compensación, se permite enumerar los casos típicos que podrán ser resueltos a través de la aplicación de la normatividad vigente y procedimientos simplificados.

1.1 Multiafiliación originada por digitación errónea del número y tipo de identificación del afiliado

Este procedimiento aplica para los casos de afiliados que una vez verificados por las EPS y EOC, se confirma que por inconsistencias en el tipo y/o número de identificación, se presentó el cruce como afiliado en más de una EPS o EOC, cuando en realidad se trata de personas diferentes.

Una vez reportada la glosa por parte del Administrador Fiduciario a las entidades involucradas, las EPS y EOC que corrigen o confirman deberán aplicar el procedimiento consignado para el caso de "Afiliados Confirmados Como No Multiafiliados Por Parte de las EPS o EOC" definido en el numeral 2.3 del presente documento.

Con la información reportada por las EPS o EOC, mediante certificación y anexos, el Administrador Fiduciario procederá a desmarcar los registros tanto de la EPS o EOC que corrige como los de la EPS o EOC que tiene la información correcta, dentro del histórico de multiafiliados para que el afiliado pueda ser compensado posteriormente.

En el evento en que no se presenten los casos corregidos ante el Administrador Fiduciario, de acuerdo con lo establecido en el numeral 2.3., los registros no podrán ser desmarcados del Histórico de Multiafiliados y por consiguiente no podrán ser presentados al proceso de Compensación ya que se estaría cobrando y eventualmente aprobando UPC por dos afiliados a diferentes Entidades con el mismo número de documento de identidad (multicompensación). En consecuencia no se reconocerá UPC a ninguna de las EPS o EOC.

Si con posterioridad a la corrección, se vuelve a presentar el "error" sobre los mismos afiliados, se dará traslado a la Superintendencia Nacional de Salud, para lo de su competencia.

1.2 Multiafiliación originada en el reporte de dos o más aportantes (puede ser pensionado y trabajador, por ejemplo) y afiliados a más de una EPS o EOC

El Ministerio de la Protección Social, enviará a las EPS, EOC y a la Superintendencia Nacional de Salud el archivo de los registros que presentan e ste caso de multiafiliación, con el propósito de que las Entidades verifiquen la información y realicen las acciones a que haya lugar.

En todo caso no se realizarán reconocimientos de UPC por estos afiliados a ninguna EPS o EOC hasta que se resuelva la situación del afiliado. Una vez se defina esta situación, las EPS y EOC deberán adoptar el procedimiento consignado en este documento para "Afiliados Confirmados Como Multiafiliados por Parte de las EPS y EOC" definido en el numeral 2.2.

1.3 Multiafiliación en el caso de cotizante y beneficiario

En el evento en que para el mismo período se presente el caso de un mismo afiliado como cotizante y beneficiario por parte de dos o más EPS o EOC, el Ministerio de la Protección Social, a través del Administrador Fiduciario, aplicará lo dispuesto en el Decreto 806 de 1998, el cual establece que prima la condición de cotizante sobre la condición de beneficiario, e informará a la EPS o EOC, que tiene derecho a recibir la UPC y del cual debe ser retirado como beneficiario, debiéndose cancelar la UPC a la entidad que lo tiene afiliado en calidad de cotizante.

La EPS o EOC que no tiene derecho porque tiene registrada a la persona en calidad de beneficiario, dará su aceptación a la glosa del afiliado mediante la suscripción de la Guía de Compensación que contendrá un resumen de los casos.

Si dentro de los dos meses siguientes a la compensación, la EPS o EOC en la cual se encontraba como beneficiario manifiesta su inconformidad y comprueba la invalidez de la afiliación como cotizante por aplicación de los términos legales, deberá informar su inconformidad con el procedimiento aplicado mediante comunicación a la EPS o EOC que lo tiene registrado como cotizante y al Administrador Fiduciario de los recursos del Fosyga, mediante la remisión de una certificación (Anexo número 1.3) firmada por el representante legal acompañada del anexo técnico número 1.3.A. A partir de dicha comunicación no se reconocerá a ninguna de las EPS o EOC, UPC por dicho afiliado hasta que se clarifique su situación por las EPS o EOC involucradas o por la Superintendencia Nacional de Salud.

Para garantizar que estos afiliados no vuelvan a ser presentados como cotizantes y beneficiarios por parte de las EPS o EOC en un mismo período, se surtirán las validaciones establecidas para la detección de multiafiliados y se dará traslado a la Superintendencia Nacional de Salud para lo de su competencia respecto de las entidades que insistan en mantener la afiliación como beneficiario cuando prima la afiliación como cotizante sin que medie la comunicación de que trata el párrafo anterior.

En todo caso no se realizarán reconocimientos de UPC por estos afiliados hasta que se resuelva su situación. Una vez se defina esta situación, las EPS y EOC deberán adoptar el procedimiento consignado en este documento para "Afiliados Confirmados como Multiafiliados por Parte de las EPS y EOC" definido en el numeral 2.2.

1.4 Multiafiliación entre beneficiarios.

Cuando se presente este tipo de multiafiliación, las Entidades involucradas deberán aplicar el procedimiento establecido para "Afiliados Confirmados Como Multiafiliados por Parte de las EPS y EOC" definido en el numeral 2.2 del presente documento.