MARCO NORMATIVO DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

MARCO NORMATIVO DEL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Consultor: Julio Mario Orozco Africano

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CIRCULAR EXTERNA No. 022 DE 1994

(junio 9)

Señores

REPRESENTANTES LEGALES, JUNTAS DIRECTIVAS, REVISORES FISCALES Y CONTADORES DE ENTIDADES Y PROGRAMAS DE MEDICINA PREPAGADA Y EMPRESAS PROMOTORAS DE SALUD

Ref: Recepción y trámite de quejas.

Apreciados Señores :

Este Despacho considera que uno de los mecanismos básicos en el proceso de garantizar la calidad y adecuada prestación de los servicios de salud, es el relacionado con la recepción y atención de las quejas presentadas por los beneficiarios de los mismos.

Es responsabilidad de esta Superintendencia dar trámite a las quejas presentadas contra las entidades de Medicina Prepagada y Empresas Promotoras de Salud, con el ánimo de establecer las responsabilidades administrativas del caso y ordenar las medidas que considere pertinentes, velando porque las entidades vigiladas suministren a los usuarios de los servicios de salud la información correspondiente que le permita a estos, bajo elementos de juicio claros, escoger las mejores opciones y programas que ofrece el sistema de salud.

Por tal razón y con el fin de verificar la adecuada prestación de los servicios de salud y el suministro de la información pertinente por parte de estas entidades a sus usuarios y para establecer las responsabilidades administrativas derivadas de quejas, cuando haya lugar a ello, así como verificar la atención dada a las peticiones de los usuarios del servicio de salud, esta Superintendencia se permite instruir a las entidades de Medicina Prepagada y Empresas Promotoras de Salud sobre el procedimiento que deben observar en cuanto al trámite de quejas se refiere.

1. Disposiciones generales

En la actividad de las entidades promotoras de salud y entidades de medicina prepagada se debe tener en cuenta que los servicios de salud que prestan tienen el carácter de servicio público donde prima el interés general y, por tal razón, su promoción y prestación, conlleva una responsabilidad frente a la comunidad en general y frente a sus usuarios en particular. Con fundamento en ello la Constitución Política y las normas vigentes sobre la materia demandan la obligación de prestar un servicio adecuado , eficiente y de excelente calidad.

El resultado de las quejas presentadas contra cada entidad según los registros internos de la Superintendencia Nacional de Salud, serán tenidos en cuenta para evaluar semestralmente si sus usuarios están siendo adecuadamente informados y si los servicios de salud se están prestando oportuna y eficientemente.

2. Política y procedimientos

La Superintendencia Nacional de Salud considera que gran parte de las quejas formuladas por los usuarios, se originan en el hecho de que a través de los intermediarios o agentes no se informa suficientemente a sus usuarios acerca de la cobertura de los planes o programas ofrecidos, y no los ilustran suficientemente sobre las preexistencias, sobre los períodos de carencia, etc. Adicionalmente, no se responden oportuna y claramente sus peticiones de explicaciones sobre las actividades asistenciales prestadas .

Por tal razón, la Superintendencia estima conveniente que cada entidad promotora de salud o entidad de medicina prepagada adopte políticas y procedimientos claros y definidos en materia de información y trámite de quejas de sus usuarios, los cuales deberán no solamente asegurar que la entidad cuente con un sistema ágil, diligente y efectivo de atención a cada queja, sino que también procure que la institución identifique y solucione las causas generales de inconformidad de sus usuarios. Dichas políticas deberán ser desarrolladas mediante procedimientos idóneos que permitan a la entidad cumplir con su obligación de prestar o promover adecuadamente la prestación de los servicios de salud.

Con el fin de permitir una verificación del cumplimiento de lo establecido en la presente circular, tales entidades, dentro del mes siguiente a la publicación de esta Circular, deberán presentar un informe indicando el programa que está desarrollando para la aplicación de las políticas y procedimientos fijados y, en especial, para ejecutar las acciones específicas emprendidas a fin de solucionar las causas generadoras de quejas frecuentes.

3. Tramite

Una vez recibida una queja relacionada con entidades promotoras de salud o entidades de medicina prepagada, este Despacho le dará traslado a la entidad respectiva para que proceda a dar su respuesta por escrito directamente al peticionario o quejoso, enviando copia de tal respuesta a la Superintendencia Nacional de Salud, acompañando a la misma fotocopia de los documentos entregados al quejoso si los hubiere, sin perjuicio que la entidad deba rendir las explicaciones pertinentes, de acuerdo con lo establecido en la presente circular y las instrucciones y procedimientos específicos que en ejercicio de sus facultades y para cada situación en particular esta autoridad administrativa considere necesario aplicar en relación con la queja y la respuesta dada.

La entidad remitirá a la Superintendencia Nacional de Salud la respuesta dada a la queja dentro del plazo que se fije para cada caso en particular, el cual se entenderá incumplido o desatendido en caso de recibirse la respuesta fuera de éste termino o de recibirse incompleta o de no recibirse.

La respuesta de la entidad al quejoso deberá ir fechada y con la dirección correcta; ser completa, clara, precisa y contener la solución o aclaración de lo reclamado y los fundamentos legales, estatutarios o reglamentarios que soporten su posición. Además, deberá ir acompañada de copia de los documentos que, de acuerdo con las circunstancias, se estimen apropiados para respaldar las afirmaciones o conclusiones sostenidas por la institución.

Tratándose de quejas presentadas directamente a las entidades, éstas asumirán la responsabilidad de evacuarlas de manera satisfactoria y de acuerdo con sus reglamentos internos. Sin embargo, la Superintendencia Nacional de Salud podrá revisar la actuación de cualquier institución ante la cual haya sido presentada una queja, y constatar si la misma fue resuelta en cumplimiento de las normas que regulan su actividad y bajo la observancia de los principios de adecuada prestación del servicio y de información necesaria al usuario.

En el sentido expuesto es obligación de las entidades promotoras de salud o de medicina prepagada adoptar los correspondientes sistemas de archivo que les permita, conforme los requerimientos que periódicamente efectúe este despacho, suministrar la información pertinente a través de la cual se pondere la materialidad y frecuencia de las quejas.

La presente Circular requiere de un especial compromiso por parte de los destinatarios de la misma, respecto de cuyo cumplimiento estará especialmente atenta esta entidad, con la seguridad que su aplicación resultará en una mejora del servicio y en una reducción de los conflictos con sus usuarios.

Finalmente, en toda comunicación que se dirija a un usuario en atención a una queja, se deberá incorporar la advertencia en caracteres destacados, de que frente a cualquier desacuerdo puede elevarse consulta a la Superintendencia Nacional de Salud como autoridad máxima de inspección y vigilancia en la materia

Cordialmente,

Oscar Emilio Guerra Morales

Superintendente Nacional de Salud