INTERVENTORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

INTERVENTORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

Julio Mario Orozco Africano

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8.8. Instrumentos de consolidación de datos

Carnetización

Para cada mes se actualizará el siguiente instrumento según la evaluación de las actas de entrega de carnés y los reportes de novedades.

EPS-S Contrato Nº Afiliados contratados Afiliados activos en BD Afiliados carnetizados % de carnetización Nº actas verificadas Resultados de la verificación

Información a usuarios

Cada trimestre se consolidará la siguiente información:

EPS-S Contrato Nº Afiliados contratados Meta de Núcleos familiares por trimestre Manuales de usuario entregados por trimestre % de cobertura de núcleos familiares por trimestre % total de cobertura con la entrega de manuales de usuario Nº de Actas de capacitaciones realizadas por trimestre

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Atención a usuarios

Evaluación bimestral de la autorización de servicios programables

EPS-S

Contrato Nº Nº inicial de afiliados:

Vigencia Fecha inicio: Fecha de finalización:

Bimestre evaluado

Procedimiento o intervención Nuevos procedimientos

Solicitados No procedimientos realizados Tiempo promedio de espera Nº procedimientos no realizados Causales de no realización de las cirugías en el bimestre

Cataratas

Herniorrafias

Colecistectomía

Histerectomía

Salpingectomía

Reemplazo articular

Tiempo promedio de espera = (∑días esperados)/Total de procedimientos realizados

Reporte bimestral de autorizaciones expedidas

EPS-S

Contrato Nº Nº inicial de afiliados:

Vigencia Fecha inicio: Fecha de finalización:

Bimestre evaluado

Tipo de Procedimiento o intervención Nº procedimientos

Solicitados No procedimientos autorizados Nº procedimientos no autorizados % de autorización Observaciones

Atención ambulatoria especializada

Laboratorio clínico especializado

Imágenes diagnósticas especializada

Cirugías de mediana complejidad

Hospitalizaciones

Procedimientos de alto costo

Fórmulas de Medicamentos

Se solicitarán las copias de todos los formatos de negación de servicios para corroborar la aplicación de la circular 021 de 2005 emanada de la Superintendencia Nacional de Salud.

Participación social

Para evaluar la participación social, se actualizará trimestralmente el presente formato:

EPS-S Nº de miembros de alianzas de usuario Fecha de constitución Meta de capacitaciones anuales Capacitaciones realizadas por trimestre % de cumplimiento por trimestre % total de cumplimiento de capacitaciones Temas abarcados en las capacitaciones

1 2 3 4 1 2 3 4

Como mínimo las alianzas de usuario deberán recibir capacitación, como mínimo, en los siguientes temas, uno por cada trimestre:

1. Deberes y derechos en el régimen subsidiado de salud (incluye copagos y cuotas de recuperación)

2. Contenidos del POSS y acceso a los servicios no POSS

3. Instrumentos jurídicos de defensa de derechos en salud (el derecho de petición, la acción de tutela, la acción popular, la acción de cumplimiento, la acción de grupo, trámite de queja y reclamos, etc.)

4. La red prestadora de servicios y el sistema de referencia y contrarreferencia (S.R.C.R.)

Las EPS-S deberán presentar las actas de capacitaciones que incluyan los contenidos, el lugar, el nombre del capacitador, la fecha, la firma de los asistentes y los temas tratados. Se anexará una muestra del material entregado y una copia electrónica de la presentación utilizada. La intención es evaluar además la calidad de los temas que se desarrollan.

Quejas y reclamos

Se realizará una evaluación trimestral del proceso de trámite de quejas y reclamos y se consolidarán los resultados en el siguiente formato:

EPS-S Nº de quejas recibidas por trimestre Nº de quejas tramitadas por trimestre % cobertura del trámite de quejas % total de quejas resueltas

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

NOTA AL EVALUADOR: La fuente de la información será el aplicativo de quejas y reclamos o los libros de recepción y trámite de quejas y reclamos. Se verificarán las actas de trámite y se evaluará la efectividad de las acciones tomadas. Observaciones de la evaluación de la efectividad en el trámite de quejas y notificación al quejoso:

Sugerencias

Se realizará una evaluación trimestral del proceso de escucha activa de usuarios y se consolidarán los resultados en el siguiente formato:

EPS-S Nº de sugerencias recibidas por trimestre Nº de sugerencias tramitadas por trimestre % cobertura del trámite de quejas % total de sugerencias tramitadas

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

NOTA AL EVALUADOR: La fuente de la información serán los formatos de sugerencias. Se verificarán las actas de reuniones en las que se analicen las sugerencias y se tomen decisiones en torno a las recomendaciones de mejoramiento continuo del servicio realizadas por los usuarios en el trimestre. La EPS-S realizará al menos una reunió trimestral de evaluación de sugerencias.

Observaciones realizadas por el evaluador:

Evaluación de la satisfacción de usuarios

La satisfacción de usuarios se medirá de dos formas, una encuesta semestral realizada por la EPS-S y otra semestral realizada por la firma interventora. Los resultados se consolidarán de la siguiente manera:

EPS-S Encuesta de satisfacción de la EPS-S Encuesta de satisfacción de la firma interventora Diferencias en el % de satisfacción Promedio ponderado del % de satisfacción según número de encuestas

Nº encuestas Tamaño de la muestra (%) % insatisfecho % satisfecho % NS NR Nº encuestas Tamaño de la muestra (%) % insatisfecho % satisfecho % NS NR

NOTA AL EVALUADOR: Este formato permite comparar los resultados de un semestre entre la encuesta aplicada por la EPS-S y la firma interventora.

Observaciones realizadas por el evaluador:

Línea de atención a usuarios

Se realizarán 5 llamadas con situaciones hipotéticas delante de funcionarios de la dirección distrital de salud o de la personería distrital para corroborar la efectividad de la atención a través de la línea:

EPS-S Fecha de llamada Hora de la llamada Funcionarios presentes Situación planteada Resultados obtenidos

8.9. Procesamiento y análisis de la información

Todos los datos recolectados se consolidarán y evaluarán a la luz de los estándares de calidad establecidos en las normas de habilitación para EPS-S establecidos en el Decreto 515 de 2004, el decreto 506 de 2005 y la resolución 581 de 2004, así como las circulares externa 09 y 030 de la Superintendencia Nacional de Salud