INTERVENTORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

INTERVENTORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

Julio Mario Orozco Africano

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8.5. Riesgos en la gestión

La poca o mala de gestión en estos procesos conlleva a la falta de acceso a los servicios y la consecuente ineficacia del régimen subsidiado de salud

8.6. Cómo evaluar los procesos

Carnetización

La carnetización se evaluará de la siguiente forma:

1. Verificar si los contenidos del carné se apegan a las directrices de la Superintendencia Nacional de Salud

2. Verificar si existen procedimientos de entrega de carnés y cuales son los mecanismos de entrega:

a. En el acto público de afiliación

b. Posteriormente con visitas casa a casa con personal externo

c. Posteriormente con visitas casa a casa con personal interno

Verificar el nivel de capacitación del personal externo contratado para evaluar si conocen las implicaciones legales de la entrega del carné.

No debería existir un mecanismo de entrega de carné a posteriori porque la norma establece la obligatoriedad de la entrega en el mismo acto público de afiliación

3. Contabilizar las actas de entrega de carnés y los reportes de novedades para comparar con la base de datos de afiliados activos reportada por la EPS-S

4. Verificar mediante visita domiciliara una muestra aleatoria de las actas de entrega de carnés

Información al usuario

Para evaluar el sistema de información a los usuarios se solicitará a la EPS-S lo siguiente:

1. Ubicar en la estructura organizacional las diferentes competencias del Sistema de Información y Atención de Usuarios

2. Procedimientos escritos, normalizados y divulgados de información a usuarios

3. Instrumentos de información a usuarios sobre:

a. deberes y derechos

b. contenidos del POSS

c. la red prestadora de servicios y el sistema de referencia y contrarreferencia (S.R.C.R.)

d. los copagos y las cuotas de recuperación

e. los mecanismos de acceso a los servicios no contenidos en el POSS

f. los mecanismos de participación social en salud

g. los mecanismos para interponer quejas, hacer reclamos y sugerencias

Se verificarán manuales de usuarios, folletos, afiches y plegables que se utilicen así como los contratos para la realización de tales actividades sea con agentes internos o externos. Además se evaluará si el personal que informa a los usuarios se encuentra certificado y capacitado para impartir tal instrucción.

Participación social

Se verificarán las actas de conformación de alianzas de usuarios y las actas de capacitación de las mismas, evaluando los contenidos y la periodicidad de las actividades educativas.

Además se evaluarán las sugerencias y recomendaciones para el mejoramiento del servicio, realizadas por las alianzas de usuario, lo que permite corroborar que están funcionando de manera efectiva.

Autorización de servicios

Se verificará la existencia de un sistema de información computadorizado para la expedición de autorizaciones de servicios

Se solicitarán reportes de autorizaciones expedidas durante cada mes para corroborar el cabal funcionamiento del aplicativo

Se evaluarán los tiempos de espera para cirugías y procedimientos programados, según los indicadores de la circular 30 de 2006, emanada de la Superintendencia Nacional de Salud.

Se evaluará la aplicación de la circular externa 021 de 2005 con relación al formato de negación de servicios

Se evaluará si el software de autorización liquida los copagos de manera acumulativa por año, de modo que se respeten los topes por evento y por año.

Trámite de quejas y reclamos

Se verificará la ubicación de la competencia en la estructura organizacional y el manual de funciones

Se verificará la existencia de procedimientos, instrumentos de captura y trámite de quejas y reclamos

Se solicitará un reporte de las quejas y reclamos tramitados por la EPS-S

Línea gratuita de atención al usuario

Se verificará la competencia en la estructura organizacional y en el manual de funciones

Se verificará la existencia y funcionamiento de la línea gratuita que aparece en el carné de afiliación

Se verificará que el número de operarios de la línea garantice la atención 24 horas

Se evaluará el software que registra las llamadas y su capacidad para generar reportes

Se evaluará que los operarios de la línea cuenten con la información adecuada y actualizada para estar en condiciones de resolver un problema de salud

Se realizarán llamadas como usuarios de la EPS-S para exponer situaciones hipotéticas y verificar la efectividad de la atención brindada a través de la línea

Evaluación y escucha activa de usuarios

Se verificará la existencia de procedimientos de evaluación de la satisfacción de usuarios

Se solicitará semestralmente (febrero y julio) una autoevaluación realizada por la EPS-S y se comparará con la encuesta de evaluación semestral (mayo y octubre) que realice la firma interventora.

Se verificará la existencia de formatos y buzones de captura de sugerencias y los procedimientos de recolección, validación, sistematización, análisis y toma de decisiones frente a los formatos de sugerencias recolectados Esta evaluación se realizará trimestralmente.