INTERVENTORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

INTERVENTORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

Julio Mario Orozco Africano

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7.3. Procesos y procedimientos

La contratación es el proceso en el que se formaliza y se da seguimiento a los compromisos y en general a la relación contractual entre el ente territorial y las EPS-S previa realización del proceso de Afiliación.

Este proceso y/o los subprocesos que lo conforman aplican a las contrataciones entre el Ente Territorial y las EPS-S para el aseguramiento de población previamente identificada y priorizada como beneficiaria del Régimen Subsidiado.

La suscripción de contratos se realiza tanto en los periodos normales, posteriores a los procesos anuales de libre elección y afiliación, como en los periodos extraordinarios. Un periodo de contratación extraordinario se presenta en diversas épocas del año, cubriendo generalmente periodos menores a una anualidad, y por ejemplo ampliaciones de cobertura de las generadas a partir de saldos de liquidación de contratos del régimen subsidiado de vigencias pasadas, junto con sus rendimientos financieros.

Corresponden también a periodos de contratación extraordinarios aquellos resultantes de la asignación de recursos del FOSYGA para ampliar cobertura en el Régimen Subsidiado de Salud mediante subsidios parciales. Se considera un subsidio parcial, a la proporción del valor de la unidad de pago por capitación subsidiada UPC-S, destinada a cofinanciar algunos contenidos del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, POS-S, dirigidos a atender la población pobre no cubierta con subsidios a la demanda (ver acuerdo 267 del 2004).

Para un mejor acercamiento al proceso este se ha dividido en los siguientes subprocesos:

Suscripción y legalización de contratos: Subproceso en el que se realiza formalmente el contrato e implica tomar la base de datos de afiliados para cada EPS-S con operación en el municipio resultante del proceso de afiliación (ampliación de cobertura, continuidad y/o traslados), establecer el valor del contrato, firmarlo, radicarlo en el Departamento para que allí se realicen las actividades que el son pertinentes y finalmente archivarlo en el municipio con sus correspondientes soportes para su seguimiento, entre otras actividades.

Manejo de Novedades: En este se identifican y validan los diferentes cambios en la información de afiliación, especialmente los que implican modificaciones en los valores a pagar a las EPS-S, en este sentido es importante resaltar que las novedades deben ser validadas por el interventor del contrato en la periodicidad que define la ley 1122 de 2007. Incluyen los cambios por nacimientos, fallecimientos, traslados, múltiples afiliaciones.

Realización de inclusiones y reemplazo: En este subproceso se hacen efectivas las inclusiones y reemplazos identificados en el subproceso de manejo de novedades, conservando los criterios de priorización vigentes.

Certificación de pagos: Como su nombre lo indica en este subproceso se realizan las actividades para determinar y certificar el valor que se le ha de pagar a las EPS-S. Implica el confrontar la información suministrada por las EPS-S, la información de carnetizados efectivos y el manejo de novedades avaladas.

Interventoría y seguimiento a contratos: Corresponde a la verificación del cumplimiento de los compromisos contractuales adquiridos entre la EPS-S y el ente territorial. Para cumplir esas actividades se debe establecer una interventoría permanente de carácter interno o externo que podrá ser desarrollada en el ámbito regional o municipal, debiendo elaborar como mínimo dos informes anuales y remitir el resultado a los Departamentos para su consolidación. Los costos que demanden dichas interventorías no podrán financiarse con recursos de la Unidad de Pago por Capitación pero sí con recursos del régimen subsidiado de salud.

Liquidación de contratos: En este subproceso se da por cerrada la relación contractual, determinándose los saldos a favor o en contra del municipio, si es el caso.