INTERVENTORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

INTERVENTORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO

Julio Mario Orozco Africano

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7. EVALUACIÓN DEL PROCESO DE CONTRATACIÓN DEL ASEGURAMIENTO EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD

7.1. Objetivo

La contratación de EPS-S tiene el objetivo social de materializar la garantía de prestación de servicios de salud para la población pobre y vulnerable, a través de delegar en un tercer actor del sistema de salud la administración del riesgo en salud de los afiliados pobres y la organización de la prestación de los servicios de salud para este grupo poblacional.

En consecuencia, este trascendental proceso comprende múltiples procedimientos y actividades interrelacionadas, las cuales incluyen, al iniciar la suscripción de contratos la verificación del cumplimiento de requisitos de contratación de las EPS-S, posteriormente el seguimiento del cumplimiento de las obligaciones contractuales, la certificación de pagos y finalmente la liquidación de contratos con las EPS-S.

7.2. Marco normativo

Norma Implicación en el proceso

Acuerdo 284 de 2005 Por el cual se aplaza el proceso de traslados de afiliados del Régimen Subsidiado de Salud y se define un período de contratación.

Decreto 506 de 2005 Por el cual se modifica parcialmente el decreto 515 de 2004 que define el Sistema de Habilitación de las Entidades Administradoras del Régimen Subsidiado.

Decreto 3260 de 2004 Adopta medidas para optimizar el flujo de los recursos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Art. 4: Define el procedimiento para realizar el giro directo de los recursos del sistema general de participaciones y del fondo de solidaridad y garantía a las EPS-S cuando se identifica el no pago a las EPS-S dentro de los 20 días siguientes a la fecha en la cual se vence el término contractual o por razones de orden público o de fuerza mayor.

Art. 5, Numeral 5: La entidad territorial continuara con su obligación de efectuar interventoría al contrato suscrito con la EPS-S y el manejo de las novedades que afecten la ejecución financiera del contrato cuando aplique la medida del giro directo.

Resolución 3384 de 2004 Modifica parcialmente las resoluciones 412 y 1745 de 2000, y deroga la resolución 1078 de 2000

Resolución 838 de 2004 Adopta las minutas de los contratos de aseguramiento del Régimen Subsidiado que deben seguir los entes territoriales para la contratación de las EPS-S. La resolución contiene dos anexos para tipos de contrato y uno para certificación:

Anexo 1. Minuta No 1, para contratos cofinanciados.

Anexo 2. Minuta No 2, para contratos recursos artículo 217 de la ley 100 de 1993.

Anexo 3. “Certificación de los contratos de administración de los recursos del Régimen Subsidiado (artículo 23, literal d) Decreto 050 de 2003”, que debe presentar los municipios cuando radican los contratos ante la Dirección Departamental para su sustentación ante el Ministerio de la Protección Social.

Resolución 1189 de 2004 Modifica la resolución 581 de 2004 sobre el manual de estándares para la habilitación de las EPS-S (Ver resolución 581 de 2004)

Art. 1: Modifica la estructura de los estándares del Manual de Estándares organizados en dos grandes categorías: de operación y de permanencia.

Art. 2:Modifica el modo de verificación del estándar No 8 del manual de Estándares.

Resolución 581 de 2004 Adopta el Manual de Estándares para la habilitación de las EPS-S estableciendo las condiciones de capacidad técnico-administrativa, tecnológica y científica. (Modificado parcialmente por la resolución 1189 de 2004.

Decreto 515 de 2004 Define el Sistema de Habilitación de las Entidades Administradoras del Régimen Subsidiado.

Identifica las condiciones de permanencia.

Hace referencia a que las entidades territoriales deben pronunciarse ante la Superintendencia de Salud cuando detecten que la provisión de servicios de salud es suministrada por prestadores de salud no habilitados.

Acuerdo 282 de 2004 Por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el año 2005.

Acuerdo 272 de 2004 Modifica las condiciones de acceso a los subsidios parciales en el Régimen Subsidiado establecidas en el acuerdo 267 de 2004 especialmente en lo referente al tamaño poblacional mínimo que debe tener los municipios para la aplicación del esquema de subsidios parciales.

Acuerdo 267 de 2004 Autoriza la asignación de recursos de la subcuenta de solidaridad del Fosyga para ampliar la cobertura en el Régimen Subsidiado mediante subsidios parciales. Este acuerdo es modificado por el acuerdo 272 de 2004 en lo que respecta a la población mínima que debe tener el municipio para la aplicación del esquema de subsidios parciales.

Acuerdo 262 de 2004 Art. 6. Gastos de administración de EPS-S. Establece que al final de la vigencia fiscal del año 2004, los gastos de administración en ningún caso podrán exceder el ocho (8%) del total de ingresos operacionales.

Acuerdo 260 de 2004 Define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Art. 11. Contribuciones de los afiliados dentro del régimen subsidiado. Define la aplicación de copagos a los beneficiaros del Régimen Subsidiado según los niveles o categorías fijadas por el SISBEN. Exceptúa del cobro de copagos a la población indigente debidamente verificadas y las comunidades indígenas.

Art. 12. Prohíbe en el Régimen Subsidiado el cobro de copagos al control prenatal, la atención del parto y sus complicaciones y la atención del niño durante el primer año de vida.

Acuerdo 258 de 2004 Define condiciones transitorias de operación del Régimen Subsidiado.

Art. 2. Periodos de contratación. Define que a partir de la contratación del primero de abril de 2005 el termino de la contratación será de un año y podrá prorrogar en los términos previstos en el acuerdo 244 de 2003.

Art. 5. Criterios Auxiliares para la liquidación de contratos. Establece unos criterios auxiliares para contratos que no hayan sido liquidados a la fecha de vigencia del decreto (febrero 2004) y para los contratos que termina el 31 de marzo de 2005, relacionadas con personas con afiliación múltiple no atribuible a la EPS-S.

Circular 00016 de 9 de abril de 2003 Recuerda a las entidades territoriales, principios básicos en relación con los procesos de contratación: continuidad, casos de revocatoria, libre escogencia, convocatoria inscripción, depuración de multiafiliados.

Decreto 050 de 2003 Este decreto es de especial importancia para el subproceso de “Autorización de Pagos” y para el proceso financiero.

Art. 22.Indica que cada dos meses el Ministerio de la Protección efectuara los cruces de las bases de datos de afiliados del R.S.

Art. 30. Descuento de la UPC por acciones de promoción y prevención a cargo de las entidades territoriales.

Art. 31. Oportunidad de giro. Este será realizado en forma anticipada por bimestre y dentro de los 10 primeros días del bimestre de acuerdo a la base de afiliados y los ajustes por novedades a los que haya lugar.

Art. 32. Intereses moratorios. Indica que la entidad territorial que habiendo recibido los recursos no los gire las EPS-S en los plazos establecidos deberá reconocer interés de mora.

Art. 36. Indica que si las EPS-S presenta mora frente a la red prestadora de servicios habiendo recibido oportunamente los recursos por parte de la entidad territorial, esta ultima podrá abstenerse de celebrar contratos con la EPS-S en el periodo siguiente.

Art. 37. Preservación de los recursos de la seguridad social.

Art. 51. Actas de aclaración y pago. Se indica que en todo caso, las actas de liquidación deberán discriminar por cada fuente de financiación, los pagos efectuados y los excedentes generados por cada una de ellas.

Decreto 3353 de 2003 Mediante el cual se decreta la destinación que deben tener los saldos de liquidaciones de vigencias anteriores así; de conformidad con el artículo 54 de la Ley 812 de 2003, los distritos y municipios deberán destinar para la ampliación de cobertura del régimen subsidiado de su propia jurisdicción, los recursos excedentes y los rendimientos financieros resultantes en la liquidación de los contratos de administración del régimen subsidiado de las vigencias anteriores incluidos aquellos cuya vigencia expiró en marzo de 2003, que aún se encuentren en poder de las Administradoras del Régimen Subsidiado y/o de los entes territoriales respectivos.

Establece los términos para la definición del número máximo de nuevos afiliados en cada Jurisdicción.

Regula también la forma como las Cajas de Compensación Familiar deben garantizar la sostenibilidad por cuatro años de la ampliación de cobertura que se efectué con los excedentes y rendimientos financieros generados con los recursos previstos en el artículo 217 de la Ley 100 de 1993

Acuerdo 244 de 2003 Capitulo V. Define los contratos de aseguramiento, la obligatoriedad de las EPS-S de suscribir contratos cuando han sido elegidos por los beneficiarios y en general los parámetros a tener en cuenta en la contratación y seguimiento e interventoría de los contratos.

Acuerdo 229 de 2002 Define la proporción de UPC-S que debe ser destinada para la financiación de las acciones de promoción y prevención a cargo de las entidades territoriales y las Administradoras del Régimen Subsidiado de acuerdo a lo contemplado en el artículo 46 de la ley 715 de 2001

Art. 4. Identifica las actividades, procedimientos e intervenciones de promoción y prevención en el Régimen Subsidiado que se trasladan a cargo de los distritos y municipios.

Art. 5. Establece la responsabilidad de las EPS-S por la prestación de las actividades, procedimiento e intervenciones de promoción y prevención no trasferidas a los municipios.

Art. 6. Define como el 4.01% la proporción de las UPC-S del total de afiliados que financian las actividades de P y P a cargo de las entidades territoriales.

Modifica parcialmente el Acuerdo 117 de 1998.

Acuerdo 225 de 2002 Art. 2. Establece los parámetros que debe seguir el ente territorial para garantizar la continuidad del aseguramiento cuando se presentan circunstancias excepcionales de afiliación.

Decreto 2309 de 2002 Define el Sistema Obligatorio de Calidad de la Atención de Salud del Sistema general de Seguridad Social en Salud asignando responsabilidades del Ministerio de salud, la Superintendencia Nacional de Salud y las entidades departamentales, distritales y municipales de salud correspondiéndole a las entidades municipales de salud realizar la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención de salud a los prestadores de servicios de salud y los definidos como tales.

Decreto 1281 de 2002 Art. 6. Cruce de base de datos. Indica que tanto la Registraduría Nacional del Estado Civil, las Cámaras de Comercio, las entidades que administran regímenes de excepción y todas aquellas que manejen información que sea útil para evitar pagos indebidos con recursos del sector salud, deberán suministrar la información y las bases de datos que administren al Ministerio de la Protección Social y a la Supersalud cuando le sea requerido.

Resolución 1375 de 2002 Modifica y complementa la resolución 890 de 2002 sobre base de datos de afiliación (Ver resolución 890 de 2002)

Resolución 890 de 2002

Resolución 812 de 2007 Se indica que las EPS-S deben entregar al municipio o distrito el archivo de novedades de sus afiliados dentro de los 10 primeros días calendario del mes. Los municipios a su vez remitirán durante los 10 días calendario siguientes las novedades a los departamentos, los cuales consolidaran y validaran y remitirán el consolidado dentro de los 10 días siguientes al Administrador Fiduciario.

Los Departamentos consolidaran la información de contratos de los municipios de su jurisdicción y la remitirán al Ministerio de la Protección Social con el archivo maestro de afiliados.

Los municipios y distritos conformarán la base de datos del RS con la información básica y las novedades reportadas por las EPS-S. Los departamentos la conformarán con la información suministrada por los distritos y municipios.

Los distritos y municipios deben cruzar la información de la población afiliada al R.S. Los Departamentos cruzaran la información de los municipios y de los distritos ubicados en su jurisdicción.

Ley 715 de 2001 Establece el Sistema General de Participaciones, identificando una participación especifica para el sector salud, denominada “participación para salud”.

Titulo III, Sector Salud. Describe las competencias para los diferentes niveles de la administración pública: Nacional; Departamental y Municipal del sector.

Art. 51. Contratación de la prestación de servicios en el régimen subsidiado. Las EPS-S deberán contratar con las IPS públicas no menos del 40% de las UPC-S efectivamente contratadas, valor que no será inferior al 50% cuando en el municipio exista hospitales públicos de mediana o alta complejidad.

Acuerdo 192 de 2001 Establece reglas para la carnetización de los afiliados al Régimen Subsidiado.

Art. 4. Pago a las administradoras: las Entidades Territoriales pagaran a las EPS-S así:

El primer pago deberá corresponder al valor proporcional de las UPC-S de los afiliados incluidos en el contrato, sin perjuicio del descuento posterior de las UPC-S no causadas, por aquellos afiliados no carnetizados

Los pagos posteriores se sujetaran al cumplimiento de las siguientes condiciones:

1. Informe de carnetización de los nuevos afiliados, dentro de los cuarenta y cinco (45) días calendario contados a partir de la iniciación del respectivo contrato.

2. Reporte de novedades, según lo establecido en el artículo 35 del Acuerdo77 del CNSSS.

Acuerdo 199 de 2001 Estableció dos procedimientos para afiliación y contratación en circunstancias excepcionales por revocatoria de las autorizaciones a las EPS-S.

Resolución 412 de 2000 Por la cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de atención.

Circular 018–074 de 1998. Establece que todos los contratos donde se comprometan recursos públicos deben ser objeto de una interventoría por parte de las entidades territoriales contratantes. Dicha interventoría debe realizarse sobre el cumplimiento del objeto del contrato y las obligaciones de las partes.

Circular 04-56 de 1998 Preceptuó como obligaciones especiales del departamento, el realizar el seguimiento de los contratos con las EPS-S para garantizar su cumplimiento de acuerdo con los procedimientos establecidos por la Superintendencia; supervisar el cabal cumplimiento de las obligaciones contractuales de la EPS-S y realizar su interventoría según lo estipulado en el artículo 38 del acuerdo 77. Debe reportar a la Superintendencia Nacional de Salud por lo menos cada seis meses. Además, deberá verificar su ejecución una vez finalizado el período de contratación.

Acuerdo 77 de 1997 Art. 35, 36, 38. Determina como obligación de las entidades territoriales el supervisar el cabal cumplimiento de las obligaciones a cargo de las EPS-S. Para su cumplimiento se deberá establecer una auditoría externa o interna y remitir el informe de interventoría a los departamentos cuando sea procedente y a la Superintendencia Nacional de Salud.

Decreto 2150 de 1995 Art. 19. Por el cual se suprimen las cuentas de cobro para el pago de las obligaciones contractuales contraídas por las entidades públicas.

Decreto 1895 de 1994 Art. 26. Establece que en todos los contratos se instaure un sistema de auditoría médica el cual debe ser provisto por las direcciones seccionales distritales o municipales de salud en caso de que los municipios no pudieran hacerlo. Además, determina realizar los pagos bimestrales, previa presentación de cuenta de cobro e informe bimestral en donde se detalle el nombre de los beneficiarios, clase y cantidad de acciones de salud realizadas, relación de quejas de los usuarios, evaluación y sugerencias del órgano de control interno y del auditor médico designado para el efecto.

Ley 87 de 1993. Establece normas para el ejercicio del control interno en las entidades y organismos del Estado.

Ley 100 de 1993. Art. 153, numeral 4. Establece que el Sistema General de Seguridad Social en Salud permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud y que asegurará a los usuarios libertad en la escogencia de asegurador y prestador de servicios cuando ello sea posible según las condiciones de oferta de servicios.

Art. 215,216,217. Las direcciones locales, distritales o departamentales de salud suscribirán contratos de administración del subsidio con las entidades promotoras de salud que afilien a los beneficiarios del subsidio. Para lo cual contratarán preferiblemente la administración de los recursos del subsidio con empresas promotoras de salud de carácter comunitario tales como las empresas solidarias de salud.

Cuando la contratación se realice con empresas o entidades que no sean propiedad de los usuarios como las empresas solidarias de salud, la contratación con las promotoras de salud se regirá mediante concurso. Las Cajas de Compensación Familiar, podrán administrar directamente los recursos del Régimen Subsidiado.

Ley 80 de 1993. Expide el Estatuto General de Contratación de la Administración Pública y todos sus decretos reglamentarios.

Ley 42 de 1993. Determina normas sobre la organización del sistema de control fiscal, financiero y los organismos que lo ejercen.

Ley 1122 de 2007 Reforma a la Ley 100 de 1993, establece nuevas fuentes de financiación para el régimen subsidiado de salud y define reglas para la contratación