CARACTERIZACIÓN DEL MERCADO DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD PARA EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO EN COLOMBIA

CARACTERIZACIÓN DEL MERCADO DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD PARA EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO EN COLOMBIA

Consultor: Julio Mario Orozco Africano

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2.2. Descripción del SGSSS colombiano y su financiamiento

El Sistema General de Seguridad Social en Salud está concebido bajo la filosofía de que las fuerzas del mercado imperfecto de la salud, si se regulan por el estado, pueden alcanzar un óptimo beneficio social. Dicho Sistema busca asegurar la coherencia y eficiencia en la asignación de los recursos y la eficacia en la prestación de servicios, bajo los principios de universalidad, libertad de elección, solidaridad, eficiencia y equidad. No obstante, como se demostrará en el capitulo siguiente, el aseguramiento y la estabilidad financiera del Sistema están supeditadas, en buena parte, al comportamiento las variables macroeconómicas que en últimas determinan la generación de empleos formales y la disponibilidad de recursos para ampliar coberturas.

2.2.1. El Estado como ente regulador

En su interior, este modelo está conformado por el binomio Estado – Mercado, donde interactúan los agentes económicos integrantes del Sistema bajo un complejo marco institucional y jurídico que entreteje las relaciones de actores privados y públicos. Bajo este esquema, el Estado trata al máximo de regular las imperfecciones propias del mercado de la salud en un modelo denominado “Pluralismo Estructurado” el cual se esquematiza de manera sucinta en la siguiente figura.

Ilustración 1. Modelo de operación del Sistema General de Seguridad Social en Salud

EPS: Entidades Promotoras de Salud; IPS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud; ARS: Administradoras del Régimen Subsidiado; ESE: Empresas Sociales del Estado

Como se observa en la ilustración, el Estado garantiza la observancia de los principios constitucionales tales como asegurar el carácter obligatorio y la naturaleza de derecho social de la pertenencia al Sistema. De igual manera, el Estado vela por (i) la ampliación progresiva de la cobertura del Sistema, (ii) la atención básica en salud ofrecida en forma gratuita y obligatoria y (iii) la organización de los servicios en forma descentralizada a través de sus entes territoriales.

En la parte estatal del Sistema se crearon, a nivel central, tres organismos con competencias y funciones de ley. En orden de competencias el primero de ellos es el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –CNSSS- que es la máxima autoridad de la dirección del Sistema y cuyas competencias son, entre otras, la de diseñar y actualizar el contenido del Plan Obligatorio de Salud -POS y fijar el valor de la Unidad de Pago por Capitación -UPC .

Por su parte, el Ministerio de la Protección Social tiene como funciones la de dictar los lineamientos en las políticas, planes, programas y prioridades del gobierno para el sector; también tiene a su cargo dictar normas científicas que regulan la calidad de los servicios y el control de los factores de riesgo, formular y aplicar los criterios de evaluación de eficiencia en la gestión, así como reglamentar la recolección, transferencia y difusión de la información del Sistema, entre otros.

Siguiendo con el nivel central, la vigilancia y control del Sistema están a cargo de la Superintendencia Nacional de Salud, entidad que ejerce las funciones de inspección, vigilancia y control de los entes públicos y privados encargados de la administración y prestación de los servicios en salud en los regímenes contributivo y subsidiado.

Por su parte, el nivel descentralizado se organizó por direcciones departamentales y locales de salud, cuya competencia recae en cabeza de los entes departamentales y municipales. Estos organismos son los responsables de formular y ejecutar los planes de salud para la población en su ámbito territorial. Dentro de sus acciones se encuentran la focalización de la población sin capacidad de pago y contratación con las ARS, la afiliación y prestación de servicios a la población vinculada.