Unidad de pago por capitación del Régimen Subsidiado de Salud
BIBLIOTECA VIRTUAL de Derecho, Economía y Ciencias Sociales

 

POR QUÉ REFORMAR LA REFORMA
¿Debe reformarse la Ley de Seguridad Social en Salud en Colombia? ¿Hacia dónde debe apuntar la Reforma?

 Julio Mario Orozco Africano

 

 

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3.1.2. Unidad de pago por capitación del Régimen Subsidiado de Salud

Como quiera que en la solicitud de concepto, el señor Ministro expone con fundamento en el artículo 182 de la ley 100/93, y en jurisprudencia de la Corte Constitucional (aunque no cita, en particular, ningún fallo), la tesis que se acaba de mencionar, sobre el derecho al reembolso que opera a favor de las ARS en los casos en que se presten servicios no incluidos en el POS-S, los cuales, no se pueden imputar al valor de la UPC-S, la Sala estima procedente revisar las características de dicha unidad, en la medida en que es un elemento esencial del contrato que las entidades territoriales suscriben con las ARS.

El artículo 182 de la ley 100/93, prevé:

“ARTICULO 182. DE LOS INGRESOS DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. Las cotizaciones que recauden las Entidades Promotoras de Salud pertenecen al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Por la organización y garantía de la prestación de los servicios incluidos en el Plan de Salud Obligatorio para cada afiliado, el Sistema General de Seguridad Social en Salud reconocerá a cada Entidad Promotora de Salud un valor percápita, que se denominará Unidad de Pago por Capitación UPC. Esta Unidad se establecerá en función del perfil epidemiológico de la población relevante, de los riesgos cubiertos y de los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería, y será definida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los estudios técnicos del Ministerio de Salud.

PARAGRAFO 1o. Las Entidades Promotoras de Salud manejarán los recursos de la seguridad social originados en las cotizaciones de los afiliados”.

Así, la UPC-S tiene, entonces, dos connotaciones bien definidas :

Se trata de la remuneración a que tiene derecho la ARS por los riesgos cubiertos. La UPC-S es un valor de aseguramiento. Dice la Corte Constitucional sobre esta característica, en sentencia C-1480/00:

En efecto, para cubrir los costos de los servicios que ofrece el sistema a sus usuarios, la ley diseñó la Unidad de Pago por Capitación -UPC- (UPC para el régimen contributivo y UPC-S para el Subsidiado), como valor fijo mediante el cual se unifican los costos del paquete básico de los servicios en salud (Plan Obligatorio de Salud -POS para el Contributivo y POS-S para el subsidiado) que ofrece el Sistema. Así, se entiende la UPC como el valor del aseguramiento per cápita que da derecho al usuario a recibir del sistema la atención en salud que requiera, dentro de los parámetros del POS, independientemente de su capacidad económica y de su aporte al sistema. En virtud de lo anterior, mensualmente cada EPS o ARS recibe, por cada afiliado, el valor de una UPC (o UPC-S según el caso), que proviene de las cotizaciones de trabajadores y empleadores en el caso del RC y total (sic) parcialmente subsidiada por el Sistema de Salud, en el caso del Régimen Subsidiado de Salud.

Constituye el monto calculado del costo del servicio. Según la Corte Constitucional, Sentencia C-828/01:

“La Unidad de Pago por Capitación no representa simplemente el pago por los servicios administrativos que prestan las EPS sino representa en especial, el cálculo de los costos para la prestación del servicio de salud en condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería. Esto significa, la prestación del servicio en condiciones de homogenización y optimización.”.

Siendo la UPC-S, una remuneración que la ARS recibe por la administración del régimen subsidiado y, a la vez, una garantía de la prestación de los servicios de salud, el derecho al reembolso por los riesgos no cubiertos, se constituye en la fórmula jurídicamente viable, para respetar el equilibrio económico de los contratos que suscriban las entidades territoriales con las EPS y ARS, en caso de servicios adicionales que deban prestarse a los usuarios que así lo requieran, y que a la vez, permite garantizar el equilibrio económico del sistema.

De la revisión de los decretos y acuerdos del CNSSS debe la Sala destacar que la normatividad, es coherente, al no permitir, de ninguna manera, que se afecte el valor de la UPC-S, cuando se ofrezcan servicios adicionales. Algunos ejemplos resultan muy ilustrativos sobre el particular:

El artículo 17 del decreto 806 de 1998, establece que los planes adicionales de salud, conocidos como planes complementarios y de medicina prepagada, que están en facultadas a ofrecer las EPS, se deben financiar, por regla general, con cargo a recursos propios de cada persona.

“ART. 17.-Otros beneficios. Dentro del sistema general de seguridad social en salud pueden prestarse beneficios adicionales al conjunto de beneficios a que tienen derecho los afiliados como servicio público esencial en salud, que no corresponde garantizar al Estado bajo los principios de solidaridad y universalidad. Estos beneficios se denominan planes adicionales de salud y son financiados con cargo exclusivo a los recursos que cancelen los particulares.

Estos planes serán ofrecidos por las entidades promotoras de salud, las entidades adaptadas, las compañías de medicina prepagada y las aseguradoras ”.

Por su parte, el acuerdo 77/97, relativo a los servicios adicionales que pudieran estar ofreciendo las ARS, para captar afiliados al sistema, prevé:

“ART. 17.—Actividades de promoción de servicios y mercadeo de administradoras del régimen subsidiado. Para efectos de brindar una mayor información a la comunidad beneficiaria, las entidades administradoras seleccionadas podrán realizar actividades de divulgación y promoción de sus servicios, y deberán informar sobre la red de servicios disponibles, con el fin de que el usuario escoja libremente la mejor alternativa.

Si la administradora ofrece servicios adicionales a los contemplados en el plan de beneficios del régimen subsidiado, estos deberán mantenerse durante el tiempo que el afiliado permanezca en la administradora, y no podrán financiarse con cargo a la unidad de pago por capitación subsidiada “.(Negrilla fuera de texto original).

Lo anterior en ningún caso significa que las ARS, como se verá más adelante, al estudiar las condiciones y parámetros de selección de los concursos que realicen las entidades territoriales, puedan valerse de este tipo de estrategias de mercadeo para resultar adjudicatarias de un contrato de administración del régimen subsidiado; lo que la norma, en concepto de la Sala, persigue no es otra cosa que proteger los intereses de la población más vulnerable y, evitar prácticas que vayan en detrimento de sus derechos.

Este entendimiento de la normatividad que expone la Sala, coincide y esta en consonancia con la finalidad perseguida por el legislador al establecer planes únicos con cargos a las UPC.

“El establecimiento de planes únicos de salud, (el POS en el RC y el POS-S en el RS), financiados con las llamadas UPC en el RC (Unidades de Pago por Capitación) y las UPC-S en el RS, deberían evitar que la introducción de ciertos mecanismos de competencia, a nivel de la prestación de los servicios de salud, pueda traducirse en una inequitativa segmentación del servicio de la salud ”. (Negrilla no es del texto original).

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