Plan obligatorio de salud del régimen subsidiado POS-S. – Cobertura prestacional
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POR QUÉ REFORMAR LA REFORMA
¿Debe reformarse la Ley de Seguridad Social en Salud en Colombia? ¿Hacia dónde debe apuntar la Reforma?

 Julio Mario Orozco Africano

 

 

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3.1.1. Plan obligatorio de salud del régimen subsidiado POS-S. – Cobertura prestacional

Como se expuso en el capítulo respectivo sobre las facultades del CNSSS, dentro de sus funciones, se encuentra, el establecer el contenido del plan obligatorio de salud - POS- para los afiliados según las normas de los regímenes contributivo y subsidiado.

El plan obligatorio de salud se define en el artículo 156 de la ley 100/93, como un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales.

Específicamente, para el régimen subsidiado, el decreto 806/98, define el POS-S en los siguientes términos:

“ART. 13.-Plan obligatorio de salud del régimen subsidiado, POSS. Es el conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al régimen subsidiado y que están obligadas a garantizar las entidades promotoras de salud, las empresas solidarias de salud y las cajas de compensación familiar debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud para administrar los recursos del régimen subsidiado.

El contenido del plan subsidiado será definido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud ”. (Negrilla fuera de texto).

En cuanto al contenido del POS-S, el artículo 162 de la ley 100 de 1993, prevé:

“Artículo 162.- El sistema general de seguridad social de salud crea las condiciones de acceso a un plan obligatorio de salud para todos los habitantes del territorio nacional antes del año 2001. Este plan permitirá la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan. (...)

“Para los afiliados según las normas del régimen subsidiado, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud diseñará un programa para que sus beneficiarios alcancen el plan obligatorio del sistema contributivo, en forma progresiva antes del 2001. En su punto de partida, el plan incluirá los servicios de salud del primer nivel por un valor equivalente al 50% de la unidad de pago por capitación del sistema contributivo. Los servicios del segundo y tercer nivel se incorporarán progresivamente al plan de acuerdo con su aporte a los años de vida saludables. (...) ”.

Tanto la definición del plan, como los parámetros fijados por el legislador para establecer su contenido, permiten concluir que la regla fijada en la ley 100/93 para el funcionamiento del sistema subsidiado, fue precisamente el aumento progresivo de los servicios de salud a cargo de las ARS.

En providencia de la Sección Primera, de esta Corporación, de 1 de diciembre de 1995, expediente No. 3261, al estudiar algunas limitaciones previstas en el Acuerdo 8 de 1994 para el POS-S, en materia de tratamientos cosméticos, estéticos, entre otros, señaló:

“Por otra parte, como claramente se puede leer en las normas transcritas de la ley 100 de 1993, ésta contempla como punto de partida un plan básico o “primer nivel” y estipula los servicios de segundo y tercer nivel se irán incorporando progresivamente a ese plan “de acuerdo con su aporte a los años de vida saludables”. Y en los parágrafos subsiguientes, que forman parte del artículo 162 se reglamenta que en el período de transición, la población del régimen subsidiado obtendrá servicios de mayor complejidad (...) Quiere ello decir que no solamente mejorarán para la fecha fijada en la ley 100, las condiciones de acceso, sino también la ampliación de los servicios de salud que pueda comprender muchas de las actividades, procedimientos e intervenciones que ahora son excluidas y limitadas en el artículo cuestionado ”. (Negrilla fuera de texto).

Dada las características del régimen subsidiado de salud, el CNSSS, mediante los acuerdos 72/97, 74/97, 77/97, 117/98 ha señalado de manera progresiva los servicios cubiertos por el POS-S, entre los cuales se cuentan, los de atención básica del primer nivel, acciones de prevención de enfermedades, de recuperación de la salud, atención hospitalaria, ambulatoria en segundo y tercer nivel, medicamentos y ayudas diagnósticas.

Es claro, entonces, que el legislador no prevé una posibilidad distinta de ampliación del POS, a la regulada en las normas antecedentes; por lo tanto, así la intención de la entidad territorial, sea loable, al pretender incluir servicios que no se encuentran en el POS-S con cargo a la UPC-S; Las razones de índole económica- financiero y de competencia expuestas, demuestran, fehacientemente, que este tipo de negociaciones no es procedente.

De aceptarse tal posibilidad, se podría afectar, a la postre, el equilibrio del sistema, y la capacidad financiera de los prestadores de dichos servicios y, lo que es aún más grave, afectar la calidad de los servicios de salud que reciben los usuarios pues esa mayor carga prestacional y económica necesariamente redundará en una menor calidad de los servicios prestados.

La Corte Constitucional, de manera clara, se pronunció sobre la falta de competencia para negociar el contenido del POS, en concepto 1065 del 11 de marzo de 1998:

“Las direcciones departamentales, distritales o municipales de salud al convenir las cláusulas de los contratos de administración del régimen subsidiado con las correspondientes empresas promotoras de salud, carecen de facultad para negociar el alcance del POS-S y el valor de la UPC. Estas direcciones son organismos descentralizados de administración del sistema de salud y la ley sólo les asigna como función relacionada con esta materia la de preparación de estudios y propuestas que requiera el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que es el órgano de dirección del sistema ”.

En consecuencia, de acuerdo con la ley, las ARS están obligadas, únicamente, a cubrir con cargo a la unidad de pago por capitación UPC-S, los riesgos y prestar los servicios que este organismo determine.

Por último, es pertinente mencionar que la Corte Constitucional, en jurisprudencia reiterada, ha sostenido que en algunos eventos en los que la prestación del servicio excluido o no cubierto por el POS-S pueda poner en peligro el derecho a la vida, la ARS deberán atender al afiliado y, con posterioridad, podrá repetir contra el FOSYGA o informar oportunamente al afectado para que éste acuda a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, las cuales estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta; tesis que la Corte Constitucional comparte integralmente, pues con ella se armoniza los derechos involucrados, el de la vida, y el derecho económico que tienen estas empresas de percibir “una legítima ganancia”.

Dijo la Corte Constitucional en Sentencia T-632 /02:

“Ahora bien, según la jurisprudencia de esta Corporación, frente a los eventos en los cuales las ARS no están obligadas a realizar intervenciones quirúrgicas o a suministrar medicamentos al no estar incluidos en el plan obligatorio de salud subsidiado POS-S, la protección de los derechos fundamentales invocados por los accionantes puede llevarse a cabo de dos maneras: i) mediante la orden a la ARS para que realice la intervención o suministre los medicamentos, evento en el cual se autoriza a la entidad para que repita contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud FOSYGA, o ii) mediante la orden a la ARS de coordinar con la entidad pública o privada con la que el Estado tenga contrato para que se preste efectivamente el servicio de salud que demanda el peticionario. Esta dualidad obedece a las fuentes de financiación del régimen subsidiado de salud: con fondos del Fondo de Solidaridad y Garantía o con recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto.

“En relación con el primer tipo de decisiones, en la sentencia T-480 de 2002, por ejemplo, la Sala Cuarta de Revisión ordenó a la ARS que en el término de las 48 horas siguientes a la notificación de la sentencia, le suministre a la menor accionante el corsé TLSO en propileno sobre medidas y el medicamento Baclofeno que le fueron prescritos por su médico tratante. En este caso se trataba de una niña de doce años de edad, que padece parálisis cerebral, se encuentra inhabilitada para cualquier movimiento y sufre de una progresiva deformidad de la columna. En razón de ello su médico especialista le ordenó el corsé y el medicamento antes indicados, pero la ARS a la que está afiliada se niega a suministrar tales implementos argumentando que no estaban incluidos en el plan obligatorio de salud. La Sala tuteló los derechos fundamentales a la dignidad humana, a la vida, a la salud y a la igualdad de la menor, y expresó que “La justicia constitucional no puede permitir que, por estar excluidos del plan obligatorio de salud, no se le faciliten a una niña de doce años de edad con gravísimas limitaciones físicas y mentales, el corsé y el medicamento prescritos por sus médicos y observar impasible cómo progresa la deformidad de columna que padece y cómo se alteran, de manera fatal, sus funciones vitales. Por el contrario, sin desconocer el legítimo interés económico que le asiste a la entidad prestadora del servicio, su deber es remover los obstáculos que advierte con miras a proteger los derechos fundamentales vulnerados o en peligro de vulneración.

“En cuanto a la segunda alternativa de protección de derechos fundamentales, en la sentencia T-452 de 2001 la Sala Tercera de Revisión tomó su decisión al conocer sobre la negativa de la ARS de suministrar un medicamento no POS-S, prescrito para el período post-quirúrgico, luego de una operación del endiomitrioma ovárico a la accionante. En esa oportunidad se consideró que, “En casos como el que ocupa la atención de la Corte, la jurisprudencia constitucional (en este caso se acude a la ya referida sentencia T-549 de 1999 M.P. Carlos Gaviria Díaz) ha estimado que, principios elementales de igualdad sustancial y de tratamiento especial a las personas en situación de debilidad manifiesta (C.P., artículo 13), imponen a la ARS el deber de informar, al afiliado que solicita la prestación de un servicio no incluido en el POS del régimen subsidiado, acerca de las posibilidades de acudir a otras instituciones públicas y las privadas que tengan contrato con el Estado, en procura de los servicios requeridos. Adicionalmente, la Sala considera que la entidad, además de la información antes señalada, debe sugerir al afiliado que se dirija a las autoridades municipales o distritales de salud con el fin de que éstas le informen qué instituciones públicas o privadas que hayan suscrito contrato con el Estado se encuentran en capacidad de dispensarle el servicio de salud que requiere (Esta posibilidad de involucrar expresamente a las autoridades municipales y departamentales con el objeto de asegurar la adecuada prestación del servicio de salud en el régimen subsidiado ya ha sido contemplada por la Corte, particularmente por la Sala Tercera de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional (Cfr. Sentencia T-911 de 1999 M.P. Carlos Gaviria Díaz). (Sentencia T-452 de 2001, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.)”. (Negrilla fuera de texto).

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