Julio Mario Orozco Africano
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1.2. 10 AÑOS DE LA LEY 100 DE 1993
Han transcurrido ya un poco más de diez años desde que se sancionó y promulgó la
Ley 100 de 1993. Este tiempo ha sido suficiente para madurar el sistema y
evidenciar aquellas instituciones en las que se requieren ajustes.
Lo que sí podemos afirmar sin temor a equivocarnos es que el actual Sistema
General de Seguridad Social en Salud ha planteado reformas profundas en el
modelo de salud colombiano, mejorando la cobertura de aseguramiento en salud,
los recursos disponibles para el sector y el acceso a los servicios en
comparación con lo que se evidenciaba en el decenio de los ochenta.
1.2.1. De subsidiar la oferta a subsidiar la demanda
Con la creación del Régimen Subsidiado de Salud se reorienta la política de
asignación de recursos en el sistema de salud. El sistema nacional de salud
preexistente dirigía los recursos a los hospitales públicos (Oferta) como si se
tratase de una forma prepagada de financiar la salud de los pobres. Los recursos
se asignaban a través de una metodología de presupuesto histórico, es decir, el
cálculo del valor a transferir a la institución dependía de cuánto había gastado
el año anterior en recurso humano (personal de planta, personal supernumerario y
prestaciones sociales), gastos generales, mantenimiento de infraestructura
física e insumos hospitalarios.
Esta modalidad de asignación de recursos a hospitales públicos (subsidiar la
oferta) incentivaba la ineficiencia pues en la medida en que los presupuestos
hospitalarios crecían se incrementaba el presupuesto de la siguiente vigencia.
Evidentemente este incentivo perverso iba a degenerar en una burocratización
insostenible que animaba la corrupción. Fue entonces cuando la Ley 60 de 1993
estableció criterios de asignación de recursos del situado fiscal a los
hospitales públicos, los cuales fueron extrapolados a la asignación de recursos
provenientes de las rentas cedidas a los departamentos.
Bajo al nueva modalidad ya no se hablaba de presupuestos históricos sino de
presupuesto prospectivo y cae en desuso la modalidad de transferencia para
aparecer en contrato interadministrativo entre las direcciones seccionales y
locales de salud y los hospitales.
No obstante, esta nueva modalidad de contratación de servicios encontró un gran
obstáculo para su implementación. Para poder calcular cuál era el valor del
contrato de un hospital se requería: calcular la capacidad instalada, cantidad
de servicios que el hospital puede ofrecer con su recurso humano, físico y
tecnológico estaba en condiciones de ofrecer; comparar la oferta de servicios
con la demanda potencial de servicios de salud según su perfil epidemiológico y
los indicadores de frecuencia de uso de servicios; y costear los servicios
requeridos para satisfacer la demanda potencial.
Como se puede observar, la metodología de asignación de subsidios a la oferta a
través de cálculo de presupuestos prospectivos requería de al menos dos
elementos de los que carecían la mayoría de direcciones territoriales de salud:
información y personal altamente cualificado para la realización del cálculo.
Estas dificultades, aunadas a la evidente crisis hospitalaria dieron al traste
con las intenciones de perpetuar el subsidio a la oferta y por lo tanto se
requería un viraje de la política de asignación de recursos hacia subsidiar la
demanda, es decir, transferir los recursos hacia las personas que demandaban
servicios.
Como no puede el Estado entregar el valor del subsidio a las personas pobres, se
hacía innegablemente necesario la aparición de dos conceptos que van de la mano
con la estrategia de subsidios a la demanda: a) la presencia de un administrador
de recursos y b) el cálculo del valor del subsidio.
Con relación al administrador de los subsidios surgen las siguientes preguntas:
¿De que naturaleza jurídica debería ser el administrador?
¿Debería el administrador ser simplemente un administrador o un asegurador del
riesgo?
Estos interrogantes los abordaremos hacia la conclusión de este libro.
Con relación al cálculo del valor del subsidio se requería:
contar con un diagnóstico de carga de enfermedad de la población objeto de
subsidios,
priorizar la atenciones de salud de mayor externalidad epidemiológico y con la
mejor relación costo beneficio, y
calcular el costo de las atenciones que conforman el paquete básico de
atenciones (Plan Obligatorio de Salud Subsidiado)
De esta manera se estima el costo per cápita de la atención en salud del Régimen
Subsidiado de Salud (Unidad de Pago por Capitación). Este cálculo ha tenido
serios problemas: primero por no contarse con información completa y de buena
calidad y segundo, por las limitaciones de tipo macroeconómico que impone el
Ministerio de Hacienda.
Estas dos realidades han llevado al sistema a una situación en la que los
técnicos opinan sobre el valor ideal, se define el valor en un escenario
político y luego se legitima la decisión política en el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud.
