Introducción
La obtención de los costos reales de la actividad hospitalaria tiene singular importancia aun cuando se encuentra enmarcado en un sector no productivo, pues su conocimiento es lo que permitirá la optimización de los gastos sociales en que se incurre, con la finalidad de satisfacer las necesidades de salud de la población. Nos permiten evidenciar un conjunto de indicadores o costos unitarios relacionados con las diferentes acciones que se realizan en las instituciones. Midiendo los gastos de recursos en la prestación de servicios, y por otra parte las posibles desviaciones que puedan surgir entre lo gastado y lo que debió gastarse. Permiten evaluar la eficiencia económica del trabajo del hospital, reflejando el nivel de productividad alcanzando la óptima utilización de los recursos. Por ello el control de los gastos revisten gran importancia para la economía debido  a las cuantías destinadas a las acciones de salud designadas por el presupuesto del Estado, donde nuestro papel fundamental es la optimización de los recursos y la vigilancia puntual del uso racional de los mismos a partir del principio de la  institucionalización de la atención medica en nuestro país Como reflejo de la situación actual en que se desarrolla la economía cubana, en medio de los efectos de la crisis económica mundial, las innumerables pérdidas de recursos materiales y financieros al paso de varios fenómenos meteorológicos se hace necesario incentivar una cultura económica en la población informándoles cuánto cuesta una consulta médica, una cirugía, un análisis, un parto, un suero, entre otros, y darle participación para el análisis de los gastos y en  el control y la medición de la utilización racional y adecuada de los recursos para evitar desviaciones aumentando la eficiencia económica, pues ellos en gran medida son reflejados en el incremento del Producto Interno Bruto en nuestro país, que supera con creces a algunos países capitalistas desarrollados “Hay distintos aspectos sobre los cuales se puede establecer el control de los costos: el primero es el cuidado administrativo de los mismos, mediante una organización adecuada, controles  adecuados  y capacitación adecuada de nuestro personal dirigente…” Ernesto Che Guevara de la Serna
El siguiente Hospital Clínico Quirúrgico tiene aprobado como objeto social la promoción de salud, la asistencia curativa y el control higiénico epidemiológico del medio intrahospitalario, así como brindar servicios de salud a los ciudadanos cubanos en las especialidades y modalidades definidas para el centro con un alto rigor científico e investigativo con una utilización racional de los recursos humanos, materiales y financieros puestos a disposición Para el cumplimiento de este fin esta institución tiene aprobada 140 camas para la atención a especialidades como: cirugía, medicina, psiquiatría, una sala de cuidados intensivos, un salón de operaciones, una sala de observaciones y una sala para hemodiálisis. Tiene un presupuesto asignado de 4514.6 MP y una plantilla aprobada de 428  trabajadores lo que hace posible el cumplimiento de las estrategias planteadas  
 A partir de supervisiones y controles realizados, revisión de las actas de consejos de dirección y de las secciones sindicales se detectó que existen deficiencias en la aplicación de los procedimientos establecidos para la elaboración de los costos hospitalarios y por ende un insuficiente análisis con la identificación de problemas y sus causas trayendo como consecuencia la poca divulgación hacia  los trabajadores, con extensión a pacientes, acompañantes y el entorno.     
Por lo que resulta contradictorio que no se hayan pronunciado por elaborar una propuesta de acciones que faciliten el control y análisis de los costos hospitalarios siendo esto de vital importancia para lograr la utilización adecuada de los recursos humanos, materiales y financieros puestos a su disposición Por tal motivo la presente investigación ha definido el siguiente:
Problema social: Esta dado en que el  Hospital Clínico Quirúrgico se ha visto afectado en el análisis y divulgación de los costos hospitalarios en trabajadores y comunidad en general. 
Problema a resolver: ¿Cómo contribuir a perfeccionar el control  de los costos hospitalarios en el Hospital Clínico?
El problema se ha ubicado en el siguiente: Objeto de investigación: El proceso de control de los costos hospitalarios En aras de orientar el curso de la investigación se ha trazado como: Objetivo de Investigación: Elaborar un sistema de acciones que contribuyan  al control de los costos hospitalarios en el servicio de medicina en el Hospital Clínico Quirúrgico del municipio Banes
Definido como: Campo de investigación: Control de los costos en el servicio de medicina Con vistas a controlar los costos hospitalarios la investigación se ha trazado como: Hipótesis: Si se elabora un sistema de acciones que manifiesten un carácter sistémico y personalizado; pudiera perfeccionarse el control de los costos en el Hospital Clínico Quirúrgico Tareas Científicas.

Muestreo

Población: El ciento por ciento de los trabajadores del Servicio de Medicina del Hospital Clínico Quirúrgico que es equivalente a: 75.
Muestra: 63 trabajadores que es equivalente a un 84% de la población Métodos de selección de  la muestra:
Probabilístico –estratificado
Los estratos definidos son: directivos, personal técnico y personal de servicio Dentro de cada estrato, se aplicó el método aleatorio simple para el caso del personal técnico Aporte Científico de la investigación
El aporte fundamental (práctico) lo constituye la propuesta de un sistema de acciones que contribuyan al control de los costos hospitalarios en Hospital Clínico Quirúrgico Desarrollo
Evolución  Histórica y  Teórica del Hospital Clínico.
Breve reseña histórica de los costos hospitalarios 
 En 1982 se solicita al Instituto de Desarrollo de la Salud que incluya en su plan quincenal de investigaciones un tema al respecto, el cual se denominó: Estudio de los costos en los servicios de atención médica hospitalaria. Derivado del cual, se efectuaron dos tareas investigativas, la primera basada en una encuesta nacional para  precisar el estado en que se encontraba el sistema implantado en cada hospital participante, que permitiera emitir un diagnóstico de la situación existente. La segunda consistió en un estudio crítico de la concepción general del sistema de manera tal que permitiera formular soluciones prácticas a las dificultades existentes, clasificar conceptos y completar aquellos aspectos que faltaban por sistematizar para satisfacer los objetivos del sistema En el Hospital General Quirúrgico inicialmente se conforman 27 centros de costos, de los cuales se trasladan al Hospital Pediátrico los siguientes centros: Puérpera, Neonatología, Gestante, Salón de Legrado, incluyendo también los centros auxiliares de Unidad de salón de parto y Laboratorio de Citología esto sucede en el año 1991, incorporándose entonces los siguientes centros de costos: Medicina de Mujeres, Medicina de Hombres y Observación. Estos eran analizados en el consejo de dirección administrativo y mensualmente en el consejo de dirección general donde participaban los jefes de los centros de costos principales, informándose trimestralmente a la provincia. Durante un período de 13 años continúa brindando sus servicios esta institución hasta que el 5 de enero de 2001 se inaugura el Hospital Clínico Quirúrgico aumentando los servicios y creciendo el número de centros de costos como por ejemplo la Unidad de Cuidados Intensivos, Nefrología, Psiquiatría, Ultrasonido entre otros haciendo un total de 38 centros de costos. A partir del año 2005 se comienzan a controlar la información mensualmente y se trabaja con ellos de forma acumulativa Caracterización actual del Hospital Clínico Quirúrgico
El Hospital Clínico Quirúrgico está tipificado como un Hospital intermunicipal, pues además de la población atendiendo dos municipios, brindando 38 servicios, para lo cual tiene aprobado una dotación de camas de 140, una plantilla cubierta de 428 trabajadores de ellos: 215 pertenecientes a la plantilla ejecutiva necesaria y  213  a la plantilla de apoyo necesaria. El objeto social aprobado está dirigido a:

Diagnóstico del Sistema de Costo en el  Hospital Clínico Quirúrgico.
Según el análisis realizado para el desarrollo del trabajo y teniendo en cuenta el objeto de estudio consideramos que el Sistema de Costos que se  aplica en el Hospital Clínico Quirúrgico por las características de la institución y la diversidad de servicios que presta se ve limitado  Teniendo en cuenta lo anterior consideramos que las principales deficiencias del sistema de costo actual son:

Haciendo uso de los métodos científicos pudimos comprobar mediante la entrevista a directivos y la encuesta a trabajadores que la institución  no realiza un adecuado  registro, control y análisis de los principales indicadores para la elaboración de los costos hospitalarios. Para ello encuestamos a 80 trabajadores que representan  al 100% de los  trabajadores del centro de costo de medicina y  al 66% de los trabajadores del Departamento de Economía obtuvimos que:

Propuesta de acciones para el perfeccionamiento de los costos en el Hospital Clínico Quirúrgico
A partir de los resultados obtenidos en el diagnóstico aplicado al sistema de costo del Hospital Clínico Quirúrgico y para que la institución pueda realizar correctamente la elaboración, control y análisis de los  costos hospitalarios que le permita determinar cuánto cuesta cada servicio brindado por este a la población, nos dimos a la tarea de elaborar una propuesta de acciones para su perfeccionamiento acorde a las exigencias y necesidades de la contabilidad de costos actuales El sistema propuesto está dirigido a la identificación conceptual de los principales indicadores que se utilizan para la obtención de los costos hospitalarios, las herramientas, procedimientos para la obtención confiable de los mismos y la profundización en el análisis cualitativo para su utilización en la toma de decisiones en el proceso de dirección. A continuación ilustramos el sistema de acciones a poner en práctica:
Plan de Acción
Acción I
Acciones: Entrenamiento para la caracterización de los servicios hospitalarios para el rediseño de los centros de costos.
Fecha de cumplimiento: 05/07/12 Participa: Jefes de Servicios, Técnicos en Gestión Económica y Vicedirector Administrativo Ejecuta: Especialista de Costos Acción II
Acciones: Realizar taller sobre el estudio y el cálculo correcto del agua por centro de costo en la unidad Fecha de cumplimiento: 17/07/12
Participa: Jefes de Servicios, Técnicos en Gestión Económica y Vicedirector Administrativo Ejecuta: Especialista de Costos Acción III
Acciones: Realizar taller sobre el estudio y el cálculo correcto de la electricidad por centro de costo en la institución Fecha de cumplimiento: 20/07/12
Participa: Jefes de Servicios, Técnicos en Gestión Económica y Vicedirector Administrativo Ejecuta: Especialista de Costos Acción IV
Acciones: Demostrar la objetividad de insertar los Día Camaal análisis cuantitativo y cualitativo de los costos hospitalarios Fecha de cumplimiento: 24/07/12
Participa: Jefes de Servicios, Técnicos en Gestión Económica y Vicedirector Administrativo Ejecuta: Especialista de Costos Acción VI
Acciones: Realizar taller que favorezca la práctica de las Hojas de Trabajo 1, 2, 3 y 4 , el Registro de Costos así como el Informe de Costo Mensual Fecha de cumplimiento: 10/08/12
Participa: Técnicos en Gestión Económica
Ejecuta: Especialista de Costos Acción VII
Acciones: Realizar taller por centro de costo con el recurso humano, técnico y de servicio evaluando correspondencia entre:

Fecha de cumplimiento: 26/08/12
Participa: Técnicos y Trabajadores de Servicios de cada Centro de Costos Ejecuta: Jefes de Servicios de cada Centro de Costos Acción VIII
Acciones: Confeccionar correctamente los centros de costos  existentes en esta institución Fecha de cumplimiento: 01/09/12
Participa: Especialista de Costos Ejecuta: Especialista de Costos Acción IX
Acciones: Elaborar el estudio correspondiente del agua por centro de costo en la unidad Fecha de cumplimiento: 01/10/12
Participa: Especialista de Costos Ejecuta: Especialista de Costos Acción X
Acciones: Elaborar el estudio correspondiente a la electricidad   por centro de costo en la institución Fecha de cumplimiento: 15/10/12
Participa: Especialista de Costos Ejecuta: Especialista de Costos Acción XI
Acciones: Incluir en las salas de hospitalización la base de distribución de Día Cama siendo un dato de vital importancia para la veracidad de los costos Fecha de cumplimiento: 01/11/12
Participa: Especialista de Costos Ejecuta: Especialista de Costos Acción XII
Acciones: Implementar los modelos de Hojas de Trabajo 1, 2, 3 y 4 correctamente para obtener de una forma precisa y verídica los datos Fecha de cumplimiento: 16/11/12
Participa: Especialista de Costos Ejecuta: Especialista de Costos Acción XIII
Acciones: Implementar el Registro de Costos y el Informe Mensual  correctamente   siendo estos de vital importancia para la obtención real de los costos hospitalarios Fecha de cumplimiento: 01/12/12
Participa: Especialista de Costos Ejecuta: Especialista de Costos Acción XIV
Acciones: Presentar ante el Consejo de Dirección la evaluación de los resultados en la aplicación de los costos hospitalarios con las modificaciones propuestas Fecha de cumplimiento: Enero/13
Participa: Trabajadores
Ejecuta: Especialista de Costos Acción XV
Acciones: Divulgar en Asambleas de trabajadores  los costos hospitalarios realizando comparación con los elaborados al cierre de diciembre de 2009 Fecha de cumplimiento: Enero/13
Participa: Trabajadores
Ejecuta: Especialista de Costos El sistema hospitalario a partir de las estrategias contemporáneas para la implementación del uso racional de los recursos impone un perfeccionamiento del sistema de costos, que muestre objetivamente el costo unitario de un paciente asegurando la adopción de decisiones que favorezcan ser más eficientes y sustentar una atención óptima a la población. Es por ello que las propuestas de acciones en el Hospital Clínico Quirúrgico están destinadas para favorecer una caracterización detallada de los centros de costo, incorporando los gastos de agua y electricidad por centros de costo los cuales se tenían en cuenta de manera global. Descentralizar los centros de costo como el de Medicina a los centros de costo de Medicina Mujeres, Medicina Hombres y Cardiología, obteniéndose los costos de cada sala posibilitando al jefe de la misma conjuntamente con su colectivo de trabajo poder actuar para disminuirlos, favoreciendo la valoración de las incidencias negativas existentes Poder demostrar quién  posee el gasto unitario más alto y  por qué ocurre esto. La implementación del sistema de capacitación conllevará al logro de una mayor motivación, preparación y profundización en los análisis realizados, lográndose una coherente y sistémica toma de decisiones de los principales directivos implicados en el control y la eficiencia del servicio hospitalario Funcionabilidad del  Registro de Costos.
El proceso  de determinación de los costos es el conjunto de operaciones que permiten su obtención y el mismo se compone  de dos etapas perfectamente definidas con finalidades propias como son: la distribución primaria o de costos directos y la distribución secundaria o de costos indirectos Es necesario contar con un elemento que tenga como función la de recoger la integración secuencial  de ambos procesos particulares;  con un alto sentido técnico-organizativo, que sirva a los efectos de Banco de datos de toda la información de los costos procesados Por consiguiente  se considera necesario sistematizar un registro con tal finalidad,  el cual sería  el Registro de Costos Objetivo: Registrar los costos directos, indirectos, totales y unitarios  de todos los centros de Costos de la institución hospitalaria, así como las cantidades correspondientes a sus bases de distribución con la finalidad de estar en condiciones de poder emitir todas las informaciones  de costos que se requiera para los diferentes niveles de dirección, tanto institucionales como el Sistema Nacional de Salud En cuanto a este registro, el mismo tendrá como funciones específicas, las que se relacionan a continuación:

Anualmente se habilitan tantos pares de hojas como centros de costos utilice el hospital, empleándose un par más, para el control que se coloca al inicio en el registro. Se organiza internamente a continuación del control, de acuerdo al número de orden de cada centro de costos. Se utiliza un renglón para cada mes, el cual se indicará de forma numérica en la columna  dejando una línea media para realizar la sumatoria correspondiente de cada mes de forma acumulativa Se anotan en el renglón del mes en las columnas correspondientes a cada concepto de gasto, las cuantías recibidas del procesamiento de los datos primarios de acuerdo a las hojas de trabajo Hoja de Trabajo -1, Hoja de Trabajo -2 y Hoja de Trabajo -3 ;  esto se hace por cada centro de costo, o sea, se toman las cifras del renglón  de cada centro en cada una de las hojas mencionadas y guiándose por el número de orden, se anotan en el par de hojas habilitadas para cada centro en el Registro de Costos Se  desea señalar que en el caso de la Hoja de Trabajo -3, la cantidad que aparece en la columna TOTAL no se utiliza; pues la misma solo sirvió en dicha hoja de trabajo, únicamente para los efectos de cuadre.  Lo  anterior no sucede con la Hoja de Trabajo -1 ni  la Hoja de Trabajo -2. Después de pasadas todas las cuantías a cada uno de los centros de costos, se procede a sumar del renglón de cada mes Como se establece que la información sea mensual; y esto motiva que la distribución de costos indirectos se haga en correspondencia; se colocará el total de costos indirectos recibidos por  cada centro de costos  de acuerdo a la distribución efectuada según la Hoja de Trabajo -4 Con referencia al “Control” que se plantea punto de las Generalidades, el mismo se refleja la ejecución de cada mes según el Estado de Ingresos y Gastos habilitándose dos columnas para presupuesto aprobado y porciento de ejecución Este control tiene como finalidad comprobar que todos los desgloses de gastos y reasignaciones de salarios efectuados por centros de costos, concuerden con las cuantías de los conceptos de gastos que se derivan de la correlación con el Submayor de Gastos Después de anotarse por centros de costos, los resultados de las Hoja de Trabajo -1; Hoja de Trabajo -2 y Hoja de Trabajo-3, y efectuadas la sumatorias que correspondan, antes de proceder a trabajar con Hoja de Trabajo -4; debe procederse a cuadrar las anotaciones de cada concepto  de gasto de todos los centros de costos con respecto al control Dentro de este registro también se incluyen los día paciente, día cama y egreso es preciso aclarar que estos datos se incluyen según el centro de costos con el que se esté trabajando, los cuales tienen los siguientes significados:
Egreso del Hospital: Es el retiro de un paciente de los servicios de internación del hospital Día Cama: Es el período de 24 horas durante el cual una cama del hospital (cama de dotación o cama real o disponible), se mantiene a disposición para el uso de los pacientes internados Día paciente: Es la unidad de servicio prestado por el hospital a un paciente ingresado en un día. O sea es el periodo de servicio prestado a un paciente hospitalizado comprendido entre las horas de censo de dos censos consecutivos,  siendo contado el día de alta solamente en el caso de que un paciente ingrese y egrese en el mismo día Distribución  primaria de los costos. Las hojas de trabajo de los costos directos.
Los hechos económicos que se suceden en la ejecución de las actividades de institución hospitalarias son anotados cronológicamente sobre la base de las técnicas contables de registro, pautadas según las disposiciones del Sistema Nacional de Contabilidad. Dichos hechos tienen su reflejo en los documentos primarios, con los cuales se inicia todo un proceso contable de confección de comprobantes de diario que se sustentan en los mismos; los cuales se van anotando en diferentes subdiarios o registros, como son: de  Pagos,  de Operaciones y otros; para su clasificación en cuentas y subcuentas. Con posterioridad, se pasan sus resultados al libro Mayor y a los submayores  que correspondan, entre ellos, el de Gastos En este submayor, aparece  reflejada la ejecución detallada de los gastos incurridos por el hospital, codificadas por epígrafes y partidas;  según lo establecido por el Clasificador  de gastos definidos por el Sistema Nacional de Contabilidad Sin embargo, este submayor de gastos  sí bien refleja detalladamente  la ejecución de los gastos  de las actividades hospitalarias desde un aspecto  general; de por sí, no es utilizable directamente para la determinación de los costos particulares  de cada una de las áreas organizativas del hospital. Para esto, es necesario  efectuar una reformulación de dichos gastos, mediante el desglose  o desagregación  de sus cuantías  en correspondencia con la o las áreas  organizativas  que hayan mostrado los mismos Hasta el presente se utilizan  hojas de trabajo  y formas engorrosas para ejecutar el desglose  de los gastos,  lo cual le impide efectuar el mismo con eficiencia, empleando más tiempo de trabajo que el realmente necesario. Esto determina  la necesidad de proceder  a establecer la sistematización requerida para el procesamiento de los costos, que permita contemplar  y prevenir sobre diferentes aspectos referidos a los cuadres contables; pues necesariamente cualquier desglose de los gastos,  debe su sumatoria concordar con las cifras iniciales de las cuales ha partido el mismo Para llevar a cabo la distribución primaria de los costos se considera necesario sistematizar 3 hojas de trabajo, que permitan  efectuar el desglose y resumen de las cuantías de los gastos correspondientes a cada centro de costo.
Resumen de Consumo de Materiales.
Objetivo: Anotar todas las salidas de materiales, de acuerdo con los despachos efectuados a los centros de costos Se habilita mensualmente. Al preparar la hoja de trabajo por primera vez,  el contador de costos auxiliándose del correlacionador de los conceptos de gastos con los epígrafes  y partidas  del Clasificador de Gastos,  debe identificar  a todos aquellos epígrafes y partidas que  usualmente se utilizan  en la contabilización de los gastos de su hospital, para la cual revisa el submayor correspondiente. Debe tenerse en cuenta  que el  presente resumen, también incluye a aquellos gastos materiales pagados por el Fondo para pagos menores de la institución.
En cuanto al consumo de medicamentos se llevará a cada centro de costo usuario de la Farmacia, de acuerdo a los importes reflejados en los Pedidos de Sala y recetas emitidas por la Sala. De existir diferencias entre el gasto reflejado por Contabilidad y Costo la misma se cargará al Centro de Costo Farmacia y se analizarán  las causas.
Con respecto a los vales de salida del Almacén  de Víveres todos están debidamente individualizados por salas y departamentos, así como  para Pantry y Comedor. Sin embargo, con respecto a este vale que se pide para la misma, está normado que la dietista efectúe  los cálculos pertinentes tomando en consideración los partes de alimentación expedidos por las salas y los comensales usuarios del comedor; se asignan las cantidades a recibir  en recursos alimenticios en el período planificado  por la institución Para determinar el consumo de alimentos por Pantry y Comedor se emitirán dos Vales de Solicitud al Almacén de Víveres, uno por los alimentos dirigidos a pacientes y otro para los trabajadores De esta forma Contabilidad registra las anotaciones  en el Submayor  de Inventario y Costo, registrará el total de consumo de alimentos desglosado a Pantry y Comedor realizándose una adecuada correspondencia entre los datos por ambos frentes Las salidas individualizadas del Almacén de Víveres se llevarán directamente a los centros de costos solicitantes se considerarán con cargo a Pantry  y al Comedor  las que correspondan a hospitalizados y otros comensales (trabajadores, alumnos, entre otros) respectivamente La información del importe de Material de Curación, Material de Laboratorio Radiológico e Instrumental Médico se obtienen mediante los vales de medicamentos  del Almacén de Farmacia , en el caso de el Material de Curación el mayor consumo es para la Central de Esterilización La Central de Esterilización  deberá informar  las pérdidas y roturas que correspondan a salas y departamentos; para rebajarle los vales de reposición de instrumentales y demás efectos médicos y considerar estas cuantías en los centros que realmente han ocasionado estos gastos También deberá informar las cantidades de utensilios utilizados y materiales entregados desglosados por salas y departamentos; utilizando una tabla de valores ponderados, para poder establecer los por cientos a distribuir de los gastos acumulados en este centro de costos Vestuario y Lencería solo se utiliza cuando hay baja de fondo fijo En otros materiales se trabaja con los vales de miscelánea específicamente con los gastos de material de limpieza para el servicio de medicina, pero también incluye otros inventarios, material de oficina, material de mantenimiento, material de protección al trabajo, y material de cocina comedor Resumen de Salarios y Contribución  a la Seguridad Social.
Objetivo:   Anotar todos los gastos de salarios devengados por los trabajadores de cada centro de costos;  así como efectuar  las reasignaciones  de salarios que procedan a otros centros, motivados por la participación de dichos trabajadores en sus actividades. Incluye los correspondientes cálculos del  descanso  retribuido que se acumula y el del porciento establecido que como contribución a la Seguridad Social debe aportar  la institución al Presupuesto del Estado.
Tomando como referencia las anotaciones de gastos en salarios que aparecen registradas en el Submayor de Gastos, después de efectuado el reintegro correspondiente de las últimas nóminas ejecutadas  en el mes; se comienza un proceso de desagregación de los salarios devengados correspondientes al mes en curso, en el cual se procede anotar el total de dichos salarios en los respectivos centros de costos al que están adscriptos los trabajadores. Es de tener en cuenta, que estos salarios comprenden  tanto los realmente cobrados, como los que se han acumulado  a la cuenta– Salarios no reclamados por pagar Seguidamente se expresan los criterios a tener en cuenta, para efectuar la desagregación  de estas cuantías,  fundamentándose  en  base al tiempo utilizado por este personal,  para cumplimentar  sus actividades Cualquier  distribución salarial considerará tanto el turno normal  de trabajo como las horas de guardias que efectúen  los médicos, o sea, el total de horas dedicadas  por los mismos a las diferentes actividades. Esto quiere decir  que se adiciona al total  de horas laborables del mes de cada compañero, aquellas otras que él aporta por concepto guardias Sobre  esta base,  se procederá  a desglosar  el salario devengado tomando como salario ahora, el que resultará de dividir  el mismo entre el número de horas realmente trabajadas. 
El plus salarial  (salario histórico) debe considerarse  con cargo al  centro “Gastos Ajenos a la Actividad”, antes de comenzar  la desagregación del salario de los médicos El desglose de los salarios de los médicos debe hacerse disminuyendo del salario con que aparecen en los centros de costos a los que estén adscriptos, las horas que corresponden a:

Todos estos desgloses se incluirán en los centros de costos que correspondan, incluyendo el 9.09 del descanso retribuido a acumular y el porciento establecido como contribución a la Seguridad Social En el caso de los sobresueldos motivados por funciones de dirección, se procederá de la manera siguiente:

El salario del Director no tendrá ningún desglose, aun cuando atienda de forma permanente a algunas camas en determinada sala y lleve a cabo consultas En los casos que se jerarquiza más de un centro auxiliar de diagnóstico o tratamiento por un mismo Jefe,  el salario de este se distribuirá en base a las pruebas realizadas mediante una distribución porcentual Después de efectuado el proceso de desagregación de los salarios,  comienza el proceso de reasignación salarial entre centros de costos de acuerdo a la participación de los trabajadores  en otros que no son  al que están asignado; para esto  el contador de costos se ayuda de la información de que dispone sobre esta participación Utilizando los salarios devengados, se calcula el descanso retribuido haciendo entonces la sumatoria de estos siendo el total de salario. Luego se calcula la seguridad social y el impuesto sobre la fuerza de trabajo así como se busca en dichas nóminas el importe correspondiente a subsidios por centro de costos realizando la sumatoria de estos obteniendo el total correspondiente a seguridad social Resumen de Servicios, Estipendios y  Otros Gastos.
Objetivo: Anotar todos los gastos incurridos por la institución, por los conceptos de dietas, de servicios recibidos,  de prestaciones sociales  y otros que no tengan  carácter material; de acuerdo a los diferentes centros de costos que han originado a los mismos Se habilita mensualmente. Al preparar la hoja de trabajo por primera vez,  el contador de costos auxiliándose del correlacionador de los conceptos de gastos con los epígrafes  y partidas  del Clasificador de Gastos,  debe identificar  a todos aquellos epígrafes y partidas que  usualmente se utilizan  en la contabilización de los gastos de su hospital; para la cual revisa el submayor correspondiente Tomando como referencia a las anotaciones que aparecen registradas en el submayor de gastos, después de finalizada la contabilización del mes; se van desglosando  cada una de las partidas  por centros de costos, considerando que si el concepto de gasto de la hoja de trabajo incluye a varias partidas, se suman las cuantías desagregadas que correspondan al mismo centro Se procede a sumar  por fila colocándose el resultado correspondiente  a cada centro de costos en la columna Total; al terminar lo anterior, se suman las cantidades  de dicha columna,  debiendo coincidir con la sumatoria de los totales de todas las columnas de los conceptos de gastos Los resultados obtenidos en esta clasificación de los gastos conceptuados para cada centro de costo, se pasan al renglón  de igual mes  y en las columnas que correspondan, en las hojas habilitadas para el centro y en la Hoja Control del Registro de Costos; se exceptúa el Total, pues al estar incluida la Contribución a la Seguridad Social en esta hoja de trabajo, el mismo no es el total de otros Gastos Directos. Al terminar estos pases  al registro mencionado, se procede archivar la presente hoja de trabajo En esta hoja de trabajo se utilizan los estudios realizados del agua y  la electricidad y el importe mensual de estos recibidos por el hospital Estudio de los medios de utilización del agua y de los medios de utilización de la electricidad.
Estos estudios se elaboran por centro de costos investigando la cantidad de equipos que consuman electricidad así como la cantidad de duchas, inodoros, lavamanos, entre otros que consuman agua para de esta manera sacar un porciento aproximado de lo que gasta mensualmente cada uno de una forma verídica pudiendo diferenciar correctamente cuál de estos está gastando más de lo debido este estudio debe realizarse periódicamente pues puede ir variando En el caso del gasto de teléfono se realiza un estudio por centro de costo diferenciando la cantidad existente y calculando de esta forma su base porcentual aplicándola mensualmente al importe recibido por el  hospital de dicho gasto, teniendo en cuenta que el servicio se efectúa a través de una pizarra central esta incluye los salarios de las telefonistas y los servicios que se requieran para la intercomunicación. Excluye los gastos de los teléfonos  directos, ya que sus cuantías se cargan al centro que los posea El dato de la depreciación se obtiene mediante el departamento de contabilidad donde se puede evidenciar lo que deprecia cada activo fijo  tangible por centro de costo y subcuentas habilitadas,  en este servicio es un número pequeño debido a que la mayoría de estos activos han terminado de depreciar su valor Estas hojas de trabajo permiten reformular  para los costos a todos los gastos contabilizados, efectuando las desagregaciones  a cada uno de los centros de costos;  así como particularizar  por cada uno de los mismos, los conceptos de gastos que incluye Es de destacar, que la utilización de estas hojas de trabajo posibilita su cumplimentación por diferentes trabajadores, dado que las mismas no necesariamente  tienen una secuencia de trabajo entre ellas, demás está explicar, que si fuera una sola hoja de trabajo, además de lo engorroso, no permitiría esta posibilidad. 
Con el objetivo de agilizar el procesamiento de los costos, los valores que se registran en las diferentes Hojas de Trabajo  (1, 2, 3 y 4)  se realizan en pesos, eliminándose los centavos en los cargos que se realizan  a cada centro de costo, con excepción de los costos unitarios, los cuales se calcularán  en pesos y centavos Distribución secundaria de los costos. Hoja de trabajo para la distribución de costos indirectos.
La distribución  secundaria es el proceso particular  en la determinación de los costos, en el cual secuencialmente se van distribuyendo las cuantías de los gastos acumulados en los centros de costos que representan a las actividades de Servicios Generales, Administrativos y Auxiliares, el cual finaliza  cuando todos los gastos de la institución hospitalaria han quedado distribuidos convenientemente, en los centros que corresponden a las actividades fundamentales del Hospital Para sistematizar  este proceso de distribución de costos indirectos, se utilizará la hoja de trabajo siguiente:
Hoja de distribución de costos indirectos
Objetivo: Posibilitar la distribución de los costos registrados en los centros, de acuerdo al orden de cierre y las bases establecidas  por el Sistema de Costos para Hospitales En la fila titulada Costos Directos según Registro de Costos se van colocando por columna los importes correspondientes a cada uno de los centros de costos. En la fila titulada Menos Costos Redistribuidos se colocan las cuantías de los centros que tienen redistribución. Se van distribuyendo uno a uno todos los centros según el orden de cierre; o sea,  de derecha a izquierda.  En la distribución de cada centro, se considera como cantidad a distribuir, la sumatoria resultante de sus costos  directos reales más los costos indirectos recibidos de otros centros, que se han distribuido con anterioridad. 
Al terminar la distribución de un centro de costo, las cuantías que el mismo remite a otros centros, se encuentran ubicadas en el renglón donde aparece el nombre del centro  que se ha distribuido, en las columnas correspondientes a los centros que reciben estos importes como costos indirectos. Para indicar que se ha terminado  la distribución del centro, se coloca el total distribuido entre paréntesis en la intersección del renglón  y columna correspondiente a dicho centro Después de ser redistribuidos todos los centros de costos auxiliares y de servicios generales  y administrativos, sus costos quedan reflejados  como costos indirectos en las columnas que  corresponden a los diferentes centros  de costos finales; por lo que, se procede a sumar por columna los costos  indirectos recibidos; colocándose el resultado en el renglón  titulado costos indirectos .Efectuando lo anterior, se suma dicha cantidad con la que aparece en el renglón costos directos reales ; poniéndose el resultado en el renglón titulado costo total. 
Debe señalarse que el total de costos indirectos recibidos por cada centro de costos; se anota en el renglón y columna correspondiente en las hojas habilitadas en el registro de costos para cada uno de ellos, después de terminada la distribución; así como procede a archivar la presente hoja de trabajo Esta hoja sirve para efectuar  la distribución de los gastos acumulados en los centros de costos que clasifican como de Servicios Generales  y Administrativos, así como los Auxiliares hacia otros centros con los cuales se relacionan de acuerdo a las actividades de apoyo que realizan: en última instancia, al determinar el proceso de distribución, todas las cuantías de los centros mencionados con anterioridad,  pasan a constituir  los costos indirectos de los centros que  clasifican como Finales. Estos últimos son los que corresponden a: servicios de hospitalización, servicios externos, docencia y otros Debe señalarse que esta hoja de distribución, guarda una estrecha relación, con el Registro de Costos; pues también este último recoge los costos indirectos que recibe cada centro de costos y las cantidades que le corresponden a su base de distribución. O sea, después  de terminado el proceso de distribución de costos indirectos, toda la información resultante queda debidamente incorporada a dicho registro Informe de  costo mensual.
El informe de costo mensual tiene como objetivo informar a las salas  los costos directos, indirectos, totales y unitarios del mes así como el aporte de centros de apoyo. Sirve de base para el análisis de los gastos,  interviniendo en el referido análisis el colectivo de trabajadores Informe de  costo mensual
Este informe además posibilita una toma de decisiones oportuna a partir del análisis del costo total y costo unitario que se refleja, tributando un análisis posterior del balance material, inventarios y uso racional de los recursos. Este modelo se confeccionará por el Especialista de Costo tomando los datos del Registro de Costo, la hoja de trabajo No. 4 y el Registro del Nivel de Actividad

CONCLUSIONES
Con todo lo antes expuesto llegamos a las siguientes conclusiones:

• El sistema actual no le proporciona a  la máxima dirección de la institución analizar los costos en cualquier período del proceso contable, lo que  no permite determinar por anticipado las incidencias negativas en el consumo que se revierte en el incumplimiento del límite máximo de gasto de un paciente por centro de costo.
• En la medida que se obtenga una información confiable de los verdaderos costos de las actividades fundamentales de las instituciones hospitalarias, para ser utilizadas en la creación de indicadores económicos derivados de estos costos, se podrá estar en condiciones de poder efectuar una adecuada conjugación de los aspectos técnicos y económicos que permitirá no solamente realizar una eficiente planificación presupuestaria, sino también poseer los elementos esenciales  que posibiliten su control.
• Es de vital importancia  que en los análisis  que sobre los costos se hagan en las diferentes áreas, participen los trabajadores y sus representantes sindicales; pues la batalla por la optimización de los gastos sociales se gana gracias al esfuerzo de los colectivos de trabajadores y dirigentes, tanto administrativos y sindicales como políticos.
• Es necesario destacar  que los costos constituyen  el basamento  fundamental, para la batalla  por la eficiencia económica en la actividad hospitalaria; pues ellos resumen  en última instancia, el grado de utilización de la fuerza de trabajo y de los recursos materiales  y financieros asignados.

Bibliografía

• Anónimo. Manual de Costos Hospitalarios.
• Anónimo. Manual de Costos Hospitalarios. Modificaciones Importantes.
• Anónimo. Taller de Costos. Ejercicio Metodológico de Implantación de los Costos. Año 2009.
• Balbin Casademunt Norma. Sistema de Costo Hospitalario.2002.
• Colectivo de autores: Contabilidad de Costos. Conceptos y Aplicaciones para la toma de decisiones gerenciales. Editorial Félix Varela. La Habana 2005.
• Colectivo de Autores. Metodología de la Investigación.
• Colectivo de Autores. Metodología de la Investigación Educacional. Editorial Pueblo y Educación. Ciudad de la Habana 2009.
• Fuentes Alcalde Eliades. Sistema de Costo Hospitalario.2009.
• http://www.gestiopolis.com/finanzas-contaduria/contabilidad-de-costos.htm
• Horngren Charles T. Contabilidad de costos, un enfoque de gerencia. Editorial Pretice may Internacional. Cuarta edición. 1977. 982 páginas.
• Lic. Oscar Torras de la Luz. Contabilidad de Costos. Editorial Empresa
• Consolidad de Autores Gráficos año 1964.
• Lic. Rafael Antonio Almaguer López, MBA. José Jorge Rodríguez    Menéndez, Ing. Juan José Peón Orta, Consultor Electrónico del Contador por La Casa Consultora DISAIC.
• Lic. Carlos González García. Heriberto Serpa Cruz.Generalidades de la Contabilidad y Sistemas de Costos.